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Endometriosi Vescicale

 

L’ENDOMETRIOSI VESCICALE


 

1.1 DEFINIZIONE ED EPIDEMIOLOGIA

Per endometriosi si intende la presenza di tessuto funzionalmente ectopico, al di fuori della cavità uterina.

Nell’1-2% dei casi di endometriosi si verifica il coinvolgimento dell’apparato urinario (tab.1).

L’endometriosi vescicale, descritta per la prima volta nel 1921 da Judd costituisce circa l’80% di tutte le localizzazioni della malattia endometriosica a livello del tratto urinario. Localizzazioni sul peritoneo vescicale, senza interessamento del detrusore, sono tuttavia di riscontro più frequente in corso di endometriosi profonda. All’incirca nella metà dei casi, la lesione vescicale e’ isolata; legamenti utero sacrali, vagina e intestino sono le sedi maggiormente coinvolte da interessamenti sincroni .

Interessa prevalentemente donne tra i 25 e i 40 anni di vita, anche se in letteratura non mancano casi di malattia vescicale in donne in terapia ormonale postmenopausale, in donne obese con elevati livelli di estrogeni, ma anche in donne in postmenopausa con normali livelli estrogenici e persino in uomini. L’incidenza aumenta nelle donne nullipare o che comunque non hanno avuto gravidanze prima dei 30 anni, in quelle sottoposte a chirurgia ginecologica e in donne con uteri antiversoflessi.

Si descrivono due forme di endometriosi vescicale: una forma primaria, in donne mai sottoposte a chirurgia ginecologica, e una forma secondaria in donne sottoposte precedentemente a chirurgia pelvica inclusi i parti cesarei .

La lesione vescicale puo’ essere intrinseca, coinvolgendo il muscolo detrusore a tutto spessore, o estrinseca, interessando sierosa o superficie peritoneale sotto forma di piccoli focolai superficiali. Rispetto all’utero la posizione è quasi invariabilmente sovra istmica e mediana. Le regioni piu’ frequentemente interessate sono la cupola vescicale e posteriormente al trigono vescicale; gli sbocchi ureterali sono abitualmente più caudali rispetto alla lesione e non interessati dal processo endometriosico a meno che non si tratti di una recidiva dopo resezione transuretrale.
 

1.2 SEGNI E SINTOMI

L’endometriosi vescicale sin dal suo esordio si manifesta con sintomi variabili e elusivi, virtualmente identici a quelli della cistite interstiziale, delle cistiti ricorrenti e del carcinoma in situ vescicale .

L’assenza di una sintomatologia caratteristica, immediatamente riconducibile alla patologia, costituisce un grosso problema diagnostico ritardando mediamente i tempi di una corretta diagnosi di circa 4-5 anni . La sintomatologia comunque sembra essere funzionale alla localizzazione e alla gravita’ delle lesione vescicale. Le lesioni estrinseche sono infatti nella maggior parte dei casi asintomatiche, mentre il 75% delle pazienti con lesioni intrinseche lamenta sintomi irritativi minzionali e dolore soprapubico ciclici.

Generalmente la sintomatologia compare e scompare una settimana prima e dopo le mestruazioni .

Una storia di macroematuria ritmata dal flusso mestruale, considerata patognomonica di malattia endometriosica vescicale, ricorre solamente nel 20% dei casi dato che raramente le lesioni ulcerano la mucosa uroteliale.

Nella maggioranza dei casi agli esordi di malattia non e’ nemmeno riscontrabile microematuria catameniale o premestruale all’esame delle urine. Piu’ significative sembrano essere invece le cistalgie croniche con localizzazione soprapubica, riferite da circa l’80% delle pazienti, e sintomi irritativi minzionali come urgenza, pollachiuria, nicturia, stranguria e tenesmo, presenti con gravita’ variabile all’incirca nel 75% dei casi .

Alterazioni mestruali come menorragia, metrorragia e dismenorrea sono presenti all’incirca nel 40% delle pazienti.

L’esame fisico che include esplorazione rettale e vaginale, rivela un ispessimento soffice a livello della parete vaginale anteriore; una massa pelvica è palpabile all’incirca nella metà dei casi . Grandi lesioni vescicali con effetto massa sono comunque rare.


 

SINTOMI

FREQUENZA(%)

Frequenza

41-71

Urgenza

41-78

Disuria

14-21

Dolore soprapubico

38-78

Nicturia

50-75

Incontinenza d’urgenza

21

Ematuria

19-30

Massa Pelvica

50

Tabella 2: Sintomi dell’endometriosi vescicale in ordine di frequenza


 

1.3 ISTOPATOLOGIA DELLA MALATTIA ENDOMETRIOSICA VESCICALE

I meccanismi patogenetici dell’endometriosi vescicale rimangono tuttora controversi.

Se per l’endometriosi vescicale estrinseca c’e’ sostanziale unità di veduta circa una possibile origine legata al fenomeno del cosiddetto rigurgito endometriale, per quanto riguarda invece la malattia endometriosica vescicale intrinseca la questione e’ piu’ dibattuta. Sono state proposte tre diverse ipotesi per spiegare l’insorgenza di endometriosi detrusoriale: la derivazione da germi mulleriani dispersi nel setto vescico-vaginale, l’estensione di un adenomiosi della parete uterina anteriore e l’origine da cellule endometriali refluite per via transtubarica ed impiantatesi sul peritoneo della cupola vescicale: nessuna però pienamente esaustiva. La prima teoria prevede un insorgenza sottoperitoneale della lesione in una zona adiacente, se non direttamente sottostante il trigono vescicale. Questo è un evento estremamente inusuale; fortunatamente i noduli detrusoriali sono piu’ craniali, escludendo il rischio di un interessamento del tratto intramurale degli ureteri che comporterebbe la necessità di un loro reimpianto in sede operatoria. La distinzione sotto od intraperitoneale e’ importante, poiche’ un eventuale approccio resettoscopico transuretrale sarebbe indicato solo nel primo caso. Infatti, essendo la lesione a tutto spessore, la radicalità chirurgica comporterebbe una lesione di continuo della parete vescicale se l’origine del nodulo fosse all’interno del peritoneo.

L’estensione alla vescica di adenomiosi uterina non e’ sempre supportata da dati istologici; nei casi di isterectomia con cistectomia parziale per endometriosi vescicale si osserva una netta distinzione tra tessuto miometriale generalmente sano e quello detrusoriale coinvolto da endometriosi. Inoltre, le forme di endometriosi vescicale primitiva sono pressoché sempre associate ad ulteriori focolai a carico di altri organi pelvici. Unica eccezione, e’ l’endometriosi vescicale secondaria insorgente dopo parto cesareo; la disseminazione di decidua attraverso la breccia uterina o la sutura possono causare insorgenza di endometriosi detrusoriale isolata.
 

1.4 DIAGNOSI

Proprio per la mancanza di un corredo sintomatologico tipico e la sovrapponibilità dei sintomi dell’endometriosi vescicale con quelli di patologie urologiche molto piu’ frequenti, il solo sospetto di malattia e’ posto in presenza di una sintomatologia ecclatante.

Mediamente e’ stato calcolato che tra false diagnosi di cistite interstiziale, cistiti croniche e persino di neoplasia vescicale in situ o metastatica trascorrono 4-5 anni prima di una sua corretta definizione.


 

Tab 3: Esami strumentali per la diagnosi di Endometriosi Vescicale

Urinocoltura

Ultra-sonografia transvaginale

Tomografia/Risonanza Magnetica Nucleare

Laparoscopia

Cistoscopia

Biopsia della lesione sospetta

Anche l’esame fisico delle pazienti costituisce un aiuto relativo, dato che usualmente e’ riscontrabile solamente un ispessimento di consistenza soffice della parete anteriore della vagina e masse palpabili addominali in meno del 50% dei casi .

Le tecniche di imaging risultano quindi fondamentali nella diagnosi di malattia.

Ecografia pelvica e transvaginale, tomografia computerizzata, risonanza magnetica e urografia possono essere di aiuto per orientarsi verso una corretta diagnosi di malattia. Con una semplice ecografia pelvica si riesce nella maggioranza dei casi a dimostrare la presenza della massa vescicale che presenta dimensioni e forma variabili.

L’ecografia transvaginale risulta essere piu’ versatile e accurata dell’ecografia transaddominale; le immagini a migliore risoluzione permettono un analisi strutturale della lesione della parete vescicale oltre a valutarne un eventuale diffusione al setto rettovescicale e un infiltrazione del miometrio adiacente All’ecografia transvaginale la lesione appare come una formazione eterogenea, iperecogena e intraluminale, con piccole formazioni transoniche.

La RMN, pur essendo altrettanto precisa, risulta essere meno versatile dell’ecografia transvaginale e meno accurata nella determinazione dei margini fibrosi perilesionali che vengono visualizzati meno chiaramente delle aree contenenti sangue.

Alla risonanza magnetica la lesione endometriosica vescicale appare come un insieme di lesioni cistiche emorragiche nel contesto della parete vescicale,con alta intensità di segnale nelle sequenze pesate in T1e bassa in T2.

L’intensità’ di segnale e’ variabile e non risulta essere necessariamente correlata con il normale endometrio.

I vantaggi rappresentati da questa metodica rispetto alle alte tecniche radiodiagnostiche sono l’assenza di radiazioni ( rispetto alla Tac), una chiara e naturale differenziazione dei tessuti e degli organi endopelvici, una sensibilità estrema nell’individuazione del sangue ( per le proprietà paramagnetiche dei prodotti di degradazione dell’emoglobina che danno un ipersegnale con un’immagine fortemente bianca, più o meno eterogenea) e una descrizione dettagliata della sede, dei rapporti anatomici e della profondità d’infiltrazione. Di contro, la sua accuratezza nella diagnosi di endometriosi e’ solo del 63%, dato che le piccole lesioni sono estremamente difficili da individuare.

L’urografia infine, pur essendo aspecifica, può risultare utile nella definizione del profilo vescicale e dell’integrità’ delle alte vie urinarie e degli ureteri. Alla luce di questi fatti, l’uretrocistoscopia risulta essere il gold standard per una corretta diagnosi di malattia endometriosica vescicale. La prima descrizione cistoscopia di endometriosi vescicale risale al 1927 ad opera di Muller.

All’esame cistoscopico l’endometrioma vescicale appare come una lesione edematosa, di colore bluastro sottomucosale solitamente localizzata posteriormente al trigono o sulla cupola vescicale.

Nelle pazienti in età fertile questa lesione protrude maggiormente in vescica oltre ad aumentare di pigmentazione in corrispondenza del ciclo mestruale. Sono pertanto necessarie piu’ cistoscopie durante le diverse fasi del ciclo mestruale, per meglio apprezzare i cambiamenti del nodulo vescicale e giungere a una diagnosi piu’ precisa.

  • Nei giorni precedenti la mestruazione è possibile rilevare una lesione rilevata, edematosa e congesta , piu’ frequentemente nella regione retrotrigonale o della cupola vescicale; nel contesto della mucosa uroteliale che riveste la lesione possono essere rilevabili piccole cisti translucenti di colorito azzurrognolo dovute ad accumulo di sangue.

  • Durante la mestruazione, la massa aumenta di volume e appare maggiormente congesta; le aree cistiche assumono un aspetto bluastro e meno translucente.

  • Dopo la mestruazione, la lesione mantiene le sue dimensioni aumentate ma appare meno congesta ed edematosa e il colore delle cisti si fa meno intenso.

  • Nel periodo intermestruale: la lesione diminuisce di volume e solo le cisti piu’ voluminose sono evidenziabili

La lesione può essere estesa ( sono state descritti noduli endometriosici di dimensioni fino a 8 cm ) e multicentrica anche se nella maggioranza dei casi si tratta di entità singole di dimensioni inferiori al centimetro . Non sempre anomalie vescicali sono rilevabili all’esame endoscopico. L’immagine cistoscopica va posta in diagnosi differenziale con la cistite interstiziale, il carcinoma vescicale in situ e metastatico, varici, papillomi, angiomi e le ulcere infiammatorie.

La diagnosi definitiva richiede una conferma istologica che può essere ottenuta con una biopsia transuretrale con metodica variabile. Va sottolineato il fatto che la biopsia e’ solo ed esclusivamente diagnostica e non terapeutica dato che la lesione e’nella maggioranza dei casi transmurale; una resezione completa comporterebbe quindi la perforazione della vescicale, mentre una resezione superficiale di non essere diagnostica per insufficienza del campione.

Istologicamente la diagnosi di endometriosi vescicale è confermata dall’identificazione di stroma e ghiandole endometriali nel contesto della parete vescicale. Da un punto di vista anatomopatologico le lesioni endometriosiche vescicale sono eterogenee .

La muscolare propria della vescica presenta generalmente tre aspetti: un iperplasia del tessuto fibromuscolare, una dissociazione delle fibre muscolari lisce senza vera disorganizzazione e un ispessimento del collagene interstiziale o sclerosi.
 

1.5 TERAPIA DELL’ENDOMETRIOSI VESCICALE

Il trattamento dell’endometriosi vescicale è dettato dall’età dalla paziente, dal suo stato di salute generale, dal suo desiderio riproduttivo, dalla severità dei sintomi e dalla localizzazione della lesione vescicale; comprende sia opzioni mediche che chirurgiche. Il trattamento deve quindi essere personalizzato.


 

 

Tab. 4:Opzioni terapeutiche nel trattamento dell’Endometriosi Vescicale

Trattamento medico

Dietilstilbesterolo

 

Androgeni

 

Contraccettivi Orali

 

Danazolo

 

Analoghi del GnRH

Radioterapia

 

Trattamento chirurgico

Cistectomia parziale convenzionale o laparoscopica

 

Resezione transuretrale endoscopica



 

Solitamente i casi di endometriosi vescicale di dimensioni considerevoli richiedono, per essere efficacemente e definitivamente trattati, della terapia chirurgica. Nelle lesioni piu’ piccole o meno invalidanti invece e’consigliabile in prima istanza ricorrere alla terapia ormonale specialmente nelle pazienti che desiderano un attenuazione della sintomatologia prima di una gravidanza.
 

a) Trattamento medico

Il razionale del trattamento medico dell’endometriosi si fonda sulla dipendenza del tessuto endometriale ectopico dallo stimolo ormonale. Attraverso la modulazione del milieu ormonale della paziente è possibile indurre una riduzione dell’attività’ di malattia che si associa con la remissione di alcuni dei sintomi ad essa correlati ed in particolare con la riduzione del dolore.

Le opzioni terapeutiche sono molteplici ed ognuna presenta un suo presupposto teorico basato sull’eziopatogenesi della malattia.

Poiché la sintomatologia dell’endometriosi migliora durante la gravidanza, una prima possibilità di trattamento è quella di creare uno stato di “pseudogravidanza” mediante l’utilizzo di progestinici o di estro-progestinici.

Per quanto riguarda i progestinici il loro utilizzo e’ in grado di indurre miglioramenti obiettivi e soggettivi della malattia.

La durata della terapia puo’ variare da pochi mesi ad anni e, entro poche settimane, si osserva a carico della lesione endometriosica una decidualizzazione stromale con fibrosi e regressione. Fra gli effetti collaterali dei progestinici vanno ricordati gli episodi di spotting o di emorragia da rottura e piu’ raramente l’induzione di uno stato depressivo.

L’alternativa è costituita dall’impiego dei contraccettivi orali che hanno rappresentato, per oltre 30 anni, il cardine della terapia di questa patologia. Attualmente la disponibilità di concentrati a bassissimo dosaggio ne consente l’utilizzo come trattamento di prima linea. La loro efficacia rispetto ad altri trattamenti farmacologici è tuttavia discussa e riguarda esclusivamente la diminuzione del dolore. L’uso di antiprogestinici, come il mifepristone, e di estrogeni alla luce dei pesanti effetti collaterali e’ stato abbandonato nella pratica medica. La classica osservazione che in menopausa si assiste alla progressiva scomparsa dell’endometriosi ha indotto molti a proporre l’induzione di uno stato di ipoestrogenismo nel trattamento di questa patologia.

Il danazolo, un derivato del 17-alfa-testosterone, riduce la secrezione gonadotropinica ad un livello minimo, si lega ai recettori degli androgeni e del progesterone ed infine inibisce diversi enzimi della steroidogenesi con effetti benefici sull’estensione della malattia e sul dolore pelvico Sfortunatamente il danazolo determina, a causa della sua attività androgenica molti fastidiosi effetti collaterali quali acne, aumento della libido, seborrea, aumento di peso, nausea ed abbassamento del tono di voce.

Non va inoltre trascurato il fatto che il farmaco può indurre alterazioni sfavorevoli a livello del quadro lipidico, preoccupanti specie nel trattamento a lungo termine. Gli analoghi del GnRh sono diventati oggi il trattamento medico dell’endometriosi piu’ comunemente utilizzato. Il meccanismo d’azione è quello di una down-regulation dei recettori del GnRH a livello ipofisario con riduzione della secrezione delle gonadotropine ; questo si ripercuote nella riduzione di volume e attività degli lesioni endometriosiche e del dolore associato ad esso. Gli effetti collaterali sono legati a alterazioni del metabolismo del calcio e del rimodellamento osseo conseguenti allo stato di ipoestrogenismo indotto.

In conclusione, nonostante il successo quasi immediato nell’alleviare dismenorrea, dispareunia e dolore cronico, la terapia medica ormonale non sembra essere appropriata per terapie a lungo termine. In generale l’ormonoterapia ha limitata efficacia nel trattamento dell’endometriosi profonda quale l’endometriosi vescicale e presenta tassi di recidiva di circa il 56%.(4,13)

b) Trattamento Chirurgico

Il razionale della terapia chirurgica dell’endometriosi vescicale risiede nel fatto che una completa exeresi della malattia in un’unica procedura chirurgica, riduce in maniera statisticamente significativa la sintomatologia dolorosa e disfunzionale e previene le recidive. Criteri chirurgici per affrontare l’endometriosi prevedono quindi una radicalità assoluta nei confronti della malattia cercando di non interferire con la funzionalità dell’organo. Se esistono da un lato forme con localizzazione a livello della cupola vescicale di facile approccio diagnostico e terapeutico che difficilmente recidivano, esistono anche forme a localizzazione nel setto vescico-uterino per le quali l’eziopatogenesi è dibattuta, la diagnosi è più complessa e la terapia spesso comporta la possibilità di recidive o di complicazioni. L’urologo, di fronte a questa patologia per lui poco conosciuta, deve conoscere quelle che sono le modalità per affrontare correttamente e radicalmente l’endometriosi.

Per le forme della cupola si tratta di una semplice resezione vescicale attualmente eseguibile preferibilmente attraverso un approccio laparoscopico. Le forme del setto vescico-uterino spesso hanno localizzazioni endometriosiche anche a livello del tessuto uterino adiacente come descritto in precedenti lavori, e possono richiedere l’asportazione di una superfice importante della vescica. Storicamente l’intervento di cistectomia parziale viene eseguito per via laparotomica.

Diversi studi hanno dimostrato fattibilità e uguale efficacia dell’approccio laparoscopico che per ragioni di minor traumatismo e di costi viene attualmente preferito. In due situazioni e’ tuttavia consigliabile un accesso laparotomico:

  1. necessità a causa della localizzazione dell’endometrioma a livello della base vescicale di un reimpianto dell’uretere,

  2. coinvolgimento parallelo dell’intestino

 

 

Pubblicato il 11/07/2011 - visto 2112 volte