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6) TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA

 

 
Fin dal suo esordio, la tomografia computerizzata è stata considerata di importanza vitale nella valutazione del paziente urologico, ed ancor oggi questa metodica rappresenta la colonna portante nello studio dell’apparato urinario. La TC è estremamente valida per lo studio anatomico del rene, della loggia renale e delle strutture retroperitoneali confinanti; inoltre è utile nella valutazione dei traumi, delle lesioni calcifiche, delle masse o delle presunte masse addominali, e nella stadiazione delle neoplasie. Si è dimostrata importante quando, nel paziente è controindicato l’uso del mezzo di contrasto per via endovenosa, oppure in caso di insufficienza renale, in tutti quei casi cioè in cui non può essere espletata un’indagine urografica.
Indicazioni elettive:
a.        Studio dei traumi renali
b.       Rene escluso all’urografia
c.       Masse renali palpabili
d.       Dolore addominale non chiaro
e.        Dislocazione vie urinarie, dislocazione vescica
f.         Litiasi delle vie urinarie
g.       Stadiazione neoplasie genito-urinarie
h.       Valutazione del rene trapiantato
i.          Anomalie renali congenite
Il paziente è generalmente posizionato nello scanner in posizione supina; per meglio documentare le anse intestinali è sempre bene somministrare del mezzo di contrasto baritato per via orale. Lo spessore dello strato si è andato progressivamente riducendo da 8-10 mm a 5 o 3 mm, è comunque raccomandato l’impiego di spessori di strati inferiori soprattutto per lo studio di lesioni di piccole dimensioni, in quanto si migliora la risoluzione spaziale e si riduce l’effetto di volume parziale.  L’esame può essere eseguito senza e con somministrazione di mezzo di contrasto iodato endovena. L’esame senza mezzo di contrasto, trova alcune indicazioni precise e limitate che sono:
·            lesioni complesse generalmente evidenziate in ecotomografia
·            studio della calcolosi, nefrocalcinosi e calcificazioni
·            traumi renali
·            pazienti con Insufficienza Renale
·            esame preliminare di base
L’esame invece con mezzo di contrasto, prevede la iniezione, per via endovenosa di una quantità di mezzo di contrasto iodato compresa tra 50 e 150 ml, ad una concentrazione di iodio del 60 %. La velocità di somministrazione è di circa 2 ml al secondo, ed è in genere utilizzato l’ausilio di un iniettore automatico.  Le scansioni iniziano 10 sec dopo la fine dell’iniezione del contrasto, permettendo di differenziare tre fasi principali:
·          fase arteriosa (20 sec dall’inizio dell’infusione); si ha buona impregnazione 
          vascolare (arteria renale) e precoce impregnazione corticale;
·          fase nefrografica (50-60 sec) si ha un aumento dei valori di attenuazione    
          della midollare;
·          fase calico-pielo-ureterografica (60 sec); si ha opacizzazione delle vie
          escretrici e della vescica.
All’esame diretto il parenchima renale ha densità omogenea di 30±10 unità Hunsfield (HU), a seconda dello stato di idratazione; inferiore quindi a quella di tutti gli altri parenchimi e senza alcuna distinzione fra corticale e midollare. Dopo somministrazione di mezzo di contrasto, nella fase della nefrografia vascolare si ha una densa opacizzazione della corticale e delle colonne del Bertin, mentre le piramidi della midollare, triangolariformi con gli apici orientati concentricamente verso il seno renale, rimangono ipodense. In fase più tardiva l'opacizzazione della corticale diminuisce a causa dell'accumulo del contrasto nel sistema tubulare delle piramidi e ad 1 e 2 minuti. dall'iniezione del m.d.c. la densità della midollare diviene lievemente maggiore di quella della corticale. Successivamente inizia la fase di equilibrio, durante la quale l’opacizzazione del parenchima è omogenea e intensa (circa 80-120 HU).  I margini renali sono bene delineati con TC grazie alla presenza del grasso perirenale e di quello del seno renale. La superficie esterna del rene è in condizioni normali regolarmente liscia e convessa; la capsula renale fibrosa non è riconoscibile.  Per quanto riguarda il riconoscimento delle fasce renali, dei setti reno-fasciali e dei setti reno-renali, sono meglio riconoscibili dopo contrasto o se ispessiti da processi patologici (es. infiammazioni o emorragie). Il seno renale ha morfologia ovalare. I suoi margini sono un po’ sinuosi o lobulati per la debordanza in esso delle papille renali e delle colonne di Bertin. L’urina che riempie i diversi elementi delle vie escretrici può occasionalmente renderli visibili all’esame diretto. I calici in genere non sono riconoscibili; la visualizzazione dei collettori e soprattutto del bacinetto è favorita dalla presenza del grasso del seno renale ma spesso rimane difficile la loro distinzione dai vasi. Pertanto la valutazione TC degli elementi pielo-caliceali è migliore dopo la loro opacizzazione, in fase pielografia quindi, la quale inizia a circa 3 minuti dalla la somministrazione del m.d.c.. Dopo contrasto sono riconoscibili le vene renali che sboccano nella vena cava inferiore e le arterie renali che decorrono posteriormente alle vene.
 

Pubblicato il 07/07/2011 - visto 4397 volte