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Disfunzione erettile

La disfunzione erettile (DE) è definita come l'incapacità del soggetto di sesso maschile a raggiungere e/o mantenere un'erezione sufficiente a condurre un rapporto soddisfacente. È un problema poco frequente al di sotto dei 40 anni di età; a partire da quest'età, però, l'incidenza aumenta rapidamente al punto che il 65% degli uomini di 70 anni presenta problemi di potenza sessuale. Numerosi fattori fisici e psicologi sono coinvolti nella normale funzione erettile, compresi fattori neurologici, vascolari, ormonali e cavernosi. Alterazioni di uno o più di questi fattori possono provocare una DE.
 
CLASSIFICAZIONE
Per semplicità, la DE frequentemente è classificata come:
· organica, dovuta ad alterazioni o a lesioni vascolari, neurologiche, ormonali o cavernose;
· psicogena, dovuta ad un'inibizione centrale dei meccanismi dell'erezione in assenza di una causa organica rilevabile;
· mista organica+psicogena, dovuta ad una combinazione di fat­tori organici e psicogeni.
Nella maggioranza dei pazienti con DE, è presente una combinazione di fattori organici e psicogeni.
 
ANATOMIA DEL PENE
Il pene è costituito da una parte cilindroide, il corpo, e da una parte conoide, il glande. La struttura principale di entrambi è di tipo vascolare, ovvero è una rete di vasi ampiamente comunicanti tra loro in cui il volume di sangue e la rigidità della guaina di rivestimento sono le condizioni fondamentali per l’erezione. Il corpo presenta due cilindri laterali, i corpi cavernosi, avvolti da una guaina di tessuto fibroso poco elastico, la tunica albuginea, e un cilindro mediano ventrale, il corpo spongioso, in cui trova posto l’uretra peniena o spongiosa. I corpi cavernosi ed il corpo spongioso del pene sono circondati da un tessuto fibroso profondo, la fascia di Buck. I corpi cavernosi sono gli elementi erettili, l’uretra è il canale per l’emissione dell’urina, pertanto connesso alla vescica, e dello sperma, pertanto connesso ai dotti eiaculatori che raccolgono lo sperma dalla prostata, dalle vescicole seminali e dai testicoli. Il glande costituisce la parte terminale del pene, utile per la sua forma a favorire la penetrazione, con al suo vertice l’apertura uretrale, il meato che serve per l’emissione all’esterno dell’urina (minzione) e dello sperma (eiaculazione). La cute, con caratteri di elevata elasticità, riveste tutto il corpo e si ripiega distalmente  formando il prepuzio che ricopre più o meno completamente il glande e al cui vertice è connesso ventralmente dal frenulo.
Il pene è vascolarizzato soprattutto dall'arteria pudenda interna, che si dirama in arteria perineale e arteria peniena. L'arteria peniena si divide nelle arterie bulbare, uretrale, dorsale e cavernosa. L'arteria cavernosa entra nei corpi cavernosi e decorre lungo il corpo del pene, dove si divide in molte diramazioni chiamate arterie elicine. Le arterie elicine si aprono negli spazi cavernosi.Il sangue drena dal pene attraverso tre gruppi di vene, le superficiali, le intermedie e le profonde. Le vene profonde drenano il sangue dai corpi cavernosi e dal corpo spongioso.Il controllo nervoso dell'erezione vede impegnati sia il sistema vegetativo (orto-e para-simpatico), che il sistema somatico. L'innervazione parasimpatica origina dai nervi erigendi, contigui ai vasi ipogastrici, i quali terminano nel plesso pelvico. Da tale plesso si sviluppano i nervi cavernosi, che, decorrendo postero-lateralmente rispetto alla prostata, raggiungono i corpi cavernosi. L'innervazione ortosimpatica deriva dalla porzione toraco-lombare del midollo spinale. Le fibre, decorrendo in sede retroperitoneale, raggiungono il plesso sacrale maggiore, al di sotto della biforcazione aortica. Da qui, attraverso i nervi ipogastrici, raggiungono i corpi cavernosi del pene. L'innervazione somatica è legata al nervo dorsale del pene, ramo terminale del nervo pudendo. Questo nervo fornisce al pene sia fibre sensitive, che motorie, dirette ai muscoli ischio-cavernosi e bulbo-cavernoso.
 
FISIOPATOLOGIA DELLA DISFUNZIONE ERETTILE
L’erezione inizia nel cervello e coinvolge sia il sistema nervoso che quello vascolare. Quando nel sistema nervoso prevalgono gli impulsi a favore dell’erezione, stimolati da sensazioni visive, tattili, olfattive o psicogene, i segnali che attraverso specifici nervi raggiungono i corpi cavernosi provocano il rilasciamento della muscolatura liscia che compone le trabecole del tessuto cavernoso, facendo si che gli spazi vascolari da queste delimitati si allarghino e aumenti la quantità di sangue all’interno del pene. Questo stesso processo causa un incremento della pressione all’interno del pene che schiaccia, occludendole, le piccole vene che permettono il deflusso del sangue dai corpi cavernosi. In questo modo il pene aumenta il suo volume e, per effetto della pressione al suo interno, anche la sua rigidità. Quando invece prevalgono gli stimoli nervosi che contrastano l’erezione, i segnali inviati dai nervi ai corpi cavernosi conducono alla contrazione della muscolatura liscia delle trabecole, che porta alla riduzione delle lacune cavernose, riducendo pertanto l’afflusso di sangue al pene. La pressione all’interno dei corpi cavernosi quindi diminuisce rendendo possibile il deflusso del sangue dal pene e il ritorno allo stato di flaccidità. In genere tutte le situazioni che attivano il sistema nervoso simpatico, come l’ansia, lo stress o la paura, contrastano l’erezione in quanto si ha una maggiore contrazione delle trabecole del corpo cavernoso.
 
DIAGNOSI DELLA DISFUNZIONE ERETTILE
Per quanto riguarda l'aspetto diagnostico, è importante stabilire se l’origine della disfunzione sia puramente psicogena o se siano presenti componenti organiche, che possono essere evidenziate con un’attenta anamnesi e con una valutazione dei genitali esterni e dei caratteri sessuali secondari. I test sul sangue possono essere utili per determinare le condizioni generali che interferiscono con la capacità erettile: ove le condizioni cliniche lo richiedano possono essere determinati i livelli ormonali (testosterone, DHT, LH, FSH, prolattina, talvolta degli ormoni tiroidei); i livelli di colesterolo e trigliceridi, di glucosio, le transaminasi e la bilirubina, il profilo proteico, il livello di creatinina. Altri parametri utili sono l’esame delle urine e l’emocromo. Tutti i test indicati servono a verificare le eventuali ragioni extragenitali della disfunzione erettile. Esami più approfonditi comprendono l’ecocolordoppler dei vasi penieni in grado di fornire in modo ottimale dati sulla velocità di flusso delle arterie, di base e dopo la somministrazione di farmaci vasoattivi; la cavernosografia che permette, iniettando un mezzo di contrasto, di documentare radiograficamente quali siano le eventuali alterazioni di deflusso venoso. La natura psicogena della disfunzione erettile può essere svelata con l’uso di apparecchiature (quali il Rigiscan) che consentono di evidenziare, durante le fasi REM del sonno, la presenza di valide erezioni notturne. Infine ricordiamo anche alcuni test neurologici tra cui lo studio dei riflessi evocati dei metameri sacrali e lo studio della velocità di conduzione del nervo dorsale del pene.
 
TERAPIA
In questi ultimi anni si sono fatti importanti progressi per quanto riguarda la terapia della disfunzione erettile. Esiste infatti la possibilità di provocare un’erezione artificialmente, mediante la somministrazione di farmaci vasodilatatori intracavernosi prima del rapporto sessuale (terapia farmacologia autoiniettiva). L’autoiniezione comporta l’impiego di un apposito ago per somministrare il farmaco direttamente in uno dei due corpi cavernosi, alla base laterale del pene; il farmaco induce l’erezione in 10-30 minuti, in grado di persistere a lungo. I due farmaci principalmente usati sono la prostaglandina PGE1 o Alprostadil e la Papaverina, entrambi induttori dell’erezione per azione diretta vasodilatatoria.Oltre alla terapia con farmaci vasodilatanti intracavernosi è attualmente disponibile un dispositivo detto MUSE (Medicated Urethral Suppository for Erection) per la somministrazione intrauretrale di PGE1.
La terapia orale è costituita dagli inibitori della PDE-5 (5-fosfodiesterasi), che comprendono farmaci come Sildenafil, Vardenafil e Tadalafil. Si tratta di una categoria di farmaci il cui meccanismo di azione prevede l’inibizione dell’enzima che degrada il GMP ciclico, mantenendo nel tempo il rilassamento della muscolatura liscia dei corpi cavernosi e quindi l’erezione. Gli inibitori della PDE-5 sono facilmente assorbiti e metabolizzati, devono essere assunti circa 30-60 minuti prima del rapporto e la durata d’azione varia a seconda della molecola da 3-4 fino a 36 ore. Gli effetti collaterali sono generalmente non significativi e pertanto non inducono il paziente a discontinuare la terapia. Questi farmaci devono essere pertanto utilizzati solo sotto prescrizione medica e non possono essere assunti da soggetti che facciano uso di nitroderivati per il loro effetto vasodilatatore sinergico. 
 
 
Terapie più invasive
Il Vacuum Device è costituito da un cilindro di plastica che viene sigillato con una guarnizione alla base del pene ed è connesso ad un aspiratore manuale all’altro estremo (dal lato del glande) così da generare il vuoto nel nel cilindro e favorire l’afflusso di sangue verso il pene per differenza di pressione. Una volta che il sangue ha gonfiato il pene, è la pressione che lo mantiene al suo interno; il cilindro quindi può essere rimosso lasciando un anello di gomma a tenuta alla base del pene che ne evita così lo svuotamento. Questo anello deve essere rimosso al massimo dopo 30 minuti, pena il rischio di lesioni da compressione e l’innesco di reazioni di trombosi e microemorragie nella struttura dell’organo. Se l’anello è mal posizionato può esservi flaccidità tra esso e la base del pene impedendo il mantenimento dell’erezione.
 

Le protesi peniene intracavernose sono indicate quando la disfunzione erettile non può essere trattata farmacologicamente e il paziente non desideri usare la terapia con il Vacuum Device. Le tipologie di protesi attualmente in uso sono due: le protesi idrauliche gonfiabili e le protesi malleabili. Le prime sono costituite da due camere cilindriche connesse tramite una valvola inserita nello scroto ad un serbatoio collocato nell’addome. E’ utilizzabile anche un modello che compatta il serbatoio e le camere in una unica struttura endocavernosa: la valvola fa affluire il liquido del serbatoio nelle camere che si gonfiano inducendo l’erezione, oppure fa defluire il liquido delle protesi nel serbatoio ristabilendo la flaccidità. Le protesi malleabili sono invece costituite da cilindri a terminazione conoide di silicone con un’anima in metallo costruita con tecniche differenti che consentono di rendere più o meno rigida la protesi e quindi di ottenere una discreta rigidità o una discreta flaccidità; comunque è evidente che il pene resti in uno stato semirigido legato alla presenza delle protesi. La scelta del tipo di protesi dipende da molti fattori, tra cui il costo e la possibilità di impianto dell’uno o dell’altro modello, fatto che deve essere discusso con l’uro-andrologo.

Chirurgia vascolare ricostruttiva: la chirurgia vascolare ricostruttiva ha oggigiorno un’indicazione molto limitata e deve essere usata solo in pochi casi selezionati, sia per l’alto costo di questa procedura che per la bassa percentuale di successo.
 
 

Pubblicato il 04/10/2011 - visto 12653 volte