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Tension-Free Vaginal Tape Procedure (TVT)

 
Introduzione
La Tension-free Vaginal Tape Procedure (TVT) è una tecnica chirurgica per il trattamento dell'incontinenza urinaria messa a punto alcuni anni fa in Svezia dal professor Ulf Ulmsten presso l'Ospedale Universitario di Uppsala ed introdotta in Italia dal 1997.
La tecnica originale, nel corso degli anni, ha subito delle modifiche volte a renderla sempre meno-invasiva e con un più rapido recupero completo post-intervento. Si distingue, al riguardo, la tecnica TVT di prima, di seconda e di ultima generazione.
 
Indicazioni per il TVT
•Incontinenza urinaria da sforzo;
•Incontinenza urinaria da sforzo, associata a quella da urgenza, ma in questo caso la paziente deve essere correttamente informata del fatto che l' intervento ha come scopo di correggere solo l' incontinenza da sforzo.
Il metodo è applicabile:
•A donne anziane e/o che presentano un eccesso ponderale;
•A pazienti che hanno precedentemente subito altri interventi chirurgici per l' incontinenza.
 
Esami preoperatori:
•Anamnesi che indica chiaramente l'esistenza di un' incontinenza da sforzo;
•Cistometria normale;
•Perdita urinaria al test da sforzo;
•Analisi delle urine ed urinocultura;
•buona troficità vaginale all’esplorazione vaginale.
 
Tecnica Chirurgica:
In tutte le sue varianti la tecnica TVT consiste nel posizionamento di una bendarella di un materiale sintetico che faccia da sostegno all’uretra.
Tutti gli studi hanno dimostrato che alcuni materiali, in particolare quello selezionato dall’inventore della tecnica, danno migliori risultati.
 
1) Tecnica TVT "Retropubica" (I° Generazione)
La tecnica originaria prevede l’introduzione, incidendo la vagina, della bendarella tramite due aghi che, con un tragitto guidato passano dietro l’osso pubico (la parte anteriore del bacino) e fuoriescono poco al disopra del pube.
La bendarella viene poi tagliata al livello della cute e le piccole incisioni chiuse con un punto di sutura o con un adesivo cutaneo.
Oltre dieci anni di storia confermano l’assoluta validità di questa tecnica.
Necessita di tre incisioni: una, per via vaginale, sotto l'uretra ad 1 cm dal meato esterno, le altre due, sotto-pubiche, da una parte e dall'altra della linea mediana.
La sonda rigida permette di spostare il collo della vescica al momento del passaggio dei due aghi.
Gli aghi, montati l'uno dopo l'altro sull'introduttore, vengono passati attraverso il diaframma urogenitale e lo spazio prevescicale, dietro la sinfisi pubica.
Dopo cistoscopia di controllo, gli aghi vengono fatti salire verso la parete addominale e fatti uscire attraverso le incisioni sopra-pubiche. La bendarella, tolta dal suo involucro di plastica, viene così posizionata, senza tensione, sotto la parte media dell'uretra. Il chirurgo verifica il sostegno effettivo dell'uretra tramite questo dispositivo, durante uno sforzo di tosse.
Dopo la chiusura delle incisioni, la bendarella si mantiene per semplice frizione, senza fissaggio, grazie alla sua sola rugosità.
 
2) Tecnica TVT Trans - otturatoria (II° Generazione)
Nella seconda generazione, presentata nel 2004, la tecnica è stata modificata in modo da renderla più rapida e ancor meno “invasiva” rendendo il percorso della bendarella più breve e lineare.
Gli aghi sono più sottili, di forma diversa e la bendarella fuoriesce da due piccole incisioni ai lati dell’inguine invece che a livello del pube.
Gli studi disponibili confermano l’equivalenza di questa tecnica con quella originaria
La tecnica di II seconda generazione, nota come TVT trans-otturatoria, prevede il passaggio di 2 aghi elicoidali lateralmente all’osso pubico e non dietro come nella tecnica di prima generazione. Precisamente tali aghi, noti con il termine di tunnellizzatori, passano attraverso i forami otturatori (2 aperture laterali all’interno della pelvi); questo passaggio che dà il nome alla tecnica, trans-otturatoria appunto, rende l’intervento più rapido e con minori complicanze.
L’esecuzione della tecnica TVT trans-otturatoria prevede l’effettuazione di tre incisioni: una, per via vaginale, sotto l’uretra ad 1 cm dal meato uretrale esterno, le altre due, attraverso le quali verranno fatti passare i tunnellizzatori, devono essere praticate in corrispondenza della zona delle pieghe inguinali.
La tecnica TVT trans-otturatoria non prevede, di norma, l’esecuzione di una cistoscopia di controllo così, una volta effettuato il passaggio, si procede con la regolazione della bendarella che, tolta dal suo involucro di plastica, viene posizionata, senza tensione, sotto la parte media dell'uretra. Il chirurgo verifica, intraoperatoriamente, il sostegno effettivo dell'uretra eventualmente facendo tossire la paziente.
Dopo la chiusura delle incisioni, la bendarella si mantiene per semplice frizione, senza fissaggio, grazie alla sua sola rugosità.
 
3) Tecnica TVT - Ultima generazione
La più recente variante della tecnica prevede l’utilizzo di aghi molto piccoli ed evita la necessità di incidere la cute, grazie all’uso di una speciale tecnologia per mantenere la bendarella in posizione.
Questa variante della tecnica sembra garantire un’invasività minima e la quasi totale assenza di dolore.
I primi studi ne confermano la validità
La tecnica TVT di ultima generazione, nota come Mini TVT, è ancora meno invasiva degli interventi di I e di II generazione con un potenziale utilizzo in day surgery cioè senza trascorrere neanche una notte in ospedale.
Tale tecnica prevede la sola incisione sottouretrale in vagina senza alcuna incisione sulla cute della paziente il che garantisce un migliore risultato anche dal punto di vista estetico.
Nell’intervento TVT Secur si utilizza una bendarella della lunghezza di 8 cm, più piccola rispetto a quella delle precedenti generazioni che misurano 45 cm; il posizionamento sotto l’uretra di tale bendarella, che avviene con il supporto di un piccolo dispositivo d’inserimento, può essere effettuato, in base alle preferenze del chirurgo, sia a forma di “U” che a forma, più piatta, di “amaca”.
A conclusione della procedura, della durata di pochi minuti, si procederà ad assicurare il corretto posizionamento senza tensione della bendarella ed a verificare il sostegno effettivo dell'uretra eventualmente chiedendo alla paziente di tossire.
 
Post - operatorio
Nella fase immediatamente successiva all’esecuzione della tecnica verrà verificato il ripristino del fisiologico meccanismo della continenza attraverso la valutazione del residuo di urina post-minzionale.
Alla paziente, di norma, viene somministrato un trattamento antibiotico per il periodo di convalescenza. Questa dura in media una dozzina di giorni.
Le complicanze associate alla tecnica TVT sono rare:
•Potrebbe esserci un episodio di ritenzione urinaria in qualche paziente uscita dalla sala operatoria senza catetere;
•Potrebbero formarsi degli ematomi intorno al punto di passaggio degli aghi nelle strutture muscolari pelviche. Il riassorbimento spontaneo è la regola, il drenaggio ecoguidato è necessario solo in casi eccezionali;
•Le cistoscopie di controllo preoperatorie rintracciano eventuali perforazioni vescicali;
•Le infezioni sono molto rare.
L’intervento TVT di ultima generazione riduce ulteriormente e in maniera significativa il rischio di complicanze post-operatorie.
 
Risultati
La comunità scientifica internazionale è concorde nel definire l’intervento TVT come la più riuscita tecnica terapeutica per la cura dell'incontinenza urinaria da sforzo e dell'incontinenza mista.
La totalità degli autori ritiene questo metodo sicuro e gli effetti secondari sono rari o transitori (ritenzione urinaria, minimo sanguinamento intra-operatorio).
La possibilità di verificare l'assenza di tensione della bendarella e il corretto posizionamento in corrispondenza della porzione media dell'uretra nel corso dell'intervento, tramite un semplice colpo di tosse da parte della paziente, è particolarmente apprezzato dai chirurghi. Tutti i medici sono d'accordo nel raccomandare l'assenza di tensione o una minima tensione della bendarella, al fine di evitare fenomeni ostruttivi uretrali e l'instabilità detrusorale.
L'associazione ad una cura del prolasso, realizzabile senza difficoltà tecniche particolari, supporta questa opinione ormai generale.
I risultati del metodo a breve e medio termine sono brillanti: il 98% delle pazienti che hanno partecipato ad uno studio clinico iniziato 10 anni fa sono ancora perfettamente continenti o vivono una condizione nettamente migliore rispetto a quella precedente all’intervento (i dati sono stati pubblicati a dicembre del 2004 dal Prof. Carl Gustav Nilsson operante presso l’Università di Uppsala in Svezia dove la tecnica TVT è stata sviluppata dal Prof. Ulf Ulmsten venuto a mancare nel marzo 2004).
L’intervento TVT è oggi la tecnica più diffusa al mondo per il trattamento dell’incontinenza urinaria da sforzo femminile
 

Pubblicato il 07/06/2011 - visto 15079 volte