Entra in Area Pazienti Pagina Facebook della Siu Pagina Twitter della Siu

TUMORE DELLA VESCICA

Carcinoma vescicale o Carcinoma transizionale o Carcinoma uroteliale
Il carcinoma vescicale è il tumore più frequente della vescica, e comprende l'insieme delle neoplasie maligne che originano dal tessuto epiteliale della vescica urinaria, chiamato urotelio. Pertanto altri nomi accettati di questa malattia sono carcinoma uroteliale (UCC) o carcinoma transizionale (TCC), perché se ne descrive l’istotipo più frequente.
Epidemiologia:Negli Stati Uniti d'America l'incidenza assoluta si attesta a circa 71.000 nuovi casi ogni anno e il numero di decessi annui di circa 15.000.
 
Eziologia: E’ ormai accertato che alcuni fattori di rischio predispongono a UCC:
  • Il fumo di sigaretta è il fattore più importante per lo sviluppo di carcinoma della vescica.  Circa il 70% di tutti i carcinomi della vescica  sono da attribuire al potere cancerogeno dei cataboliti del fumo di tabacco presenti nelle urine, specie la Beta2-Naftilamina.
  • Lavoratori esposti alle Amine aromatiche, contenute in vernici e coloranti di anilina, hanno un incrementato rischio di sviluppare questo tumore, in quanto le arilamine, in particolare la Beta2-Naftilamina, possono indurre e promuovere la carcinogenesi nell'epitelio vescicale.
  • La pregressa radioterapia sulla pelvi, per esempio per curare i tumori prostatici o endometri ali o ovarici, può dare predisposizione a sviluppare carcinomi della vescica.
Alcuni soggetti tuttavia sviluppano questo tumore in assenza di questi fattori di rischio. Tali pazienti presentano probabilmente una predisposizione genetica, oppure un’esposizione misconosciuta a un cancerogeno ambientale.
 
Patogenesi: Nella trasformazione neoplastica dell’urotelio, i geni che finora sono apparsi più frequentemente coinvolti sono stati p53, RB e DCC.
Istotipi del carcinoma vescicale: I carcinomi della vescica possono apparire al microscopio con i seguenti aspetti:
  • Carcinoma uroteliale (a cellule transizionali):  costituiscono il 95% di questa casistica, originano dall'epitelio di transizione che costituisce la tonaca mucosa.
  • Carcinoma a cellule squamose: ha una differenziazione simil-epiteliale.
  • Adenocarcinoma: del tutto simili a quelli presenti nel tratto gastrointestinale, originano da residui dell'uraco siti a livello della cupola vescicale e nei tessuti periureterali.
  • Carcinoma a piccole cellule: del tutto simile al carcinoma polmonare a piccole cellule, è estremamente raro (<1%) e connesso con prognosi infausta.
  • Papilloma invertito.
  • Carcinoma misto.
 
Storia naturale: il tumore vescicale origina come una lesione sulla parete vescicale, di aspetto papillare o più raramente appiattito o ulcerato. Inizialmente la malattia è superficiale ma multifocale, ovvero tende ad impiantarsi in altri punti della mucosa (probabilmente a causa delle cellule tumorali che esfolia continuamente e che rimangono in sospensione nelle urine) e a creare nuovi “foci” di lesioni papillari. Se non trattata la lesione si approfondisce nel contesto della parete e infiltra prima il chorion (sottomucosa dell’urotelio), poi lo strato muscolare  e infine la sierosa (rivestimento esterno della vescica, suo confine con l’adipe attorno all’organo). Una lesione di profondità limitata al chorion presenta una ridotta pericolosità: può essere resecata endoscopicamente e ha possibilità di recidivare. In caso di recidiva, deve essere resecata nuovamente prima che acquisti maggior profondità.
 
Una lesione che arriva allo strato muscolare aumenta radicalmente la sua pericolosità, in quanto acquista la possibilità di disseminarsi nell’organismo. Pertanto l’infiltrazione della muscolare impone una terapia più radicale, come la rimozione chirurgica dell’organo. L’invasione linfatica coinvolge in genere i linfonodi iliaci interni, otturatori, iliaci esterni e comuni, presacrali e poi retro peritoneali. Le metastasi a distanza possono coinvolgere potenzialmente tutti i visceri, ma più frequentemente ossa, polmone, fegato, e intestino durante disseminazione peritoneale.  L’invasione locale della malattia avanzata può interessare i meati ureterali causando idroureteronefrosi fino a compromettere la funzione di uno o entrambi i reni, può infiltrare la prostata o l’utero, l’uretra e il peritoneo. La lesione primitiva vescicale  determina invariabilmente importanti problemi di sanguinamento, causando  emorragie urinarie fino all’anemizzazione.
 
Manifestazioni cliniche:L’ematuria (sangue nelle urine) è il reperto tipico del tumore vescicale, anche solo un episodio sporadico, che pertanto deve sempre essere approfondito. L’ematuria di origine vescicale in genere riguarda l’intera durata della minzione (né iniziale né terminale, quindi) ed è spesso associata all’emissione di coaguli. Molto spesso l’ematuria da papillomi non si accompagna ad altri sintomi, pertanto viene definita “a ciel sereno”. Se invece il papilloma cresce sul trigono vescicale (la parte anteriore del pavimento) può indurre un frequente stimolo minzionale e essere associato ai sintomi irritativi vescicali: frequenza urinaria, urgenza minzionale, nicturia,..    Tumori uroteliali sorti sul collo vescicale possono causare anche un quadro ostruttivo, con disuria e stranguria,   mentre l’infiltrazione degli sbocchi ureterali da parte del tumore avanzato può causare dilatazione dell’uretere e del rene e pertanto dare dolore al fianco/ colica renale.    A volte infine il rilievo di papillomi vescicali è incidentale, cioè avviene per caso durante uno studio ecografico dell’addome richiesto per un’altra causa. Il rilievo incidentale di irregolarità focali di parete vescicale deve essere sempre oggetto di una valutazione urologica.
Diagnosi: l’inquadramento diagnostico dell’ematuria prevede, dopo aver escluso la comune cistite e la calcolosi urinaria, di prendere in considerazione il tumore uroteliale.
 
Il primo approccio è l’ecografia dell’apparato urinario. La vescica è l’organo ottimale per essere studiato con gli ultrasuoni, in quanto organo cavo a pareti sottili pieno di fluido omogeneo simile ad acqua. A contrario, la vescica vuota è pressoché invisibile all’ecografia, e anche da semipiena la potenza diagnostica della metodica si riduce in modo impressionante. Quindi è necessario presentarsi all’ecografia dell’apparato urinario sempre con la vescica ben piena! In tali condizioni eventuali lesioni aggettanti nel lume vengono identificate facilmente se superano il diametro di 5 mm circa. Alcune immagini aggettanti nel lume possono essere scambiate all’ecografia per papillomi: piega della mucosa di una vescica non riempita completamente, ipertrofia colonnare (frequente nel maschio anziano), coaguli adesi alle pareti, concrezioni calcifiche o di fibrina adese alle pareti.
La citologia urinaria è un’indagine semplice e non invasiva che ricerca cellule tumorali nelle urine del paziente. Devono essere raccolte le prime urine della mattina perché sono le più ricche di cellule esfoliate dall’epitelio durante la notte. Il patologo osserva al microscopio il sedimento di tali campioni e fornirà una risposta negativa (ci sono solo cellule uroteliali mature, cioè normali), positiva (vedo cellule indifferenziate, cioè dall’aspetto tumorale), o dubbia (vedo cellule non del normale urotelio , ma non riesco a interpretarle con sicurezza). Nel comune studio citologico delle urine su 3 campioni, le urine del mattino dei primi 2 giorni devono essere conservate in frigorifero.  
 
La cistoscopia consiste nell’introdurre una fibra ottica rivestita da un contenitore rigido o flessibile attraverso l’uretra del paziente fino ad arrivare in vescica. Essa è indicata se uno dei due esami non invasivi (ecografia e citologia) viene positivo o dubbio, o anche se l’ematuria si ripete e il clinico o il paziente vogliono una maggiore sicurezza. Infatti la cistoscopia permette di esplorare accuratamente la mucosa vescicale dall’interno del lume e identificare ogni papilloma o altra lesione sospetta. L’accuratezza diagnostica della cistoscopia supera quella di ecografia e TC riguardo la caratterizzazione di lesioni della parete vescicale. Molti pazienti sono spaventati dalla cistoscopia perché sopravvalutano la sua invasività. E’ doveroso sottolineare che, per prima cosa, la cistoscopia nelle donne è una procedura del tutto priva di dolore, a causa della brevità della loro uretra. A contrario nel maschio la lunghezza dell’uretra e l’ostacolo prostatico può creare un po’ di fastidio, ma esso è limitato all’ingresso dello strumento. Inoltre, se il paziente mantiene rilassato il pavimento pelvico e se l’uretra viene  abbondantemente lubrificata prima della procedura, la cistoscopia non determina dolore. L’uso del cistoscopio flessibile, infine,  riduce ulteriormente il fastidio legato alla procedura, rendendolo analogo a quello di un cateterismo per 5 minuti.

Resezione endoscopica di lesione vescicale (TURBT: trans uretral resection of bladder tumor): è il momento conclusivo della diagnosi e allo stesso tempo la terapia delle lesioni superficiali. La lesione viene resecata con un ansa diatermica, la sua base di impianto viene resecata a sua volta e inviata separatamente così che il patologo potrà confermare la diagnosi istologica (come detto sopra una lesione che appare come un papilloma può essere in realtà un tumore di aggressività molto eterogenea), e refertare l’aggressività e la profondità della lesione.
La TC addome-torace e la Risonanza Magnetica Nucleare sono utili nelle malattie risultate avanzate all’endoscopia, per definire il grado di invasione parietale, l’infiltrazione degli organi viciniori e l’eventuale presenza di metastasi a linfonodi e altri visceri linfonodali.
 
Una scintigrafia ossearisulta invece utile per indagare la presenza di metastasi ossee.
 
Terapia:
Se la lesione è superficiale (infiltrazione massimale fino al Chorion), la terapia si è conclusa con la resezione endoscopica. Si può valutare l’utilità caso per caso di una terapia adiuvante intravescicale con chemioterapici (epirubicina, mitomicina, gemcitabina) o immunoterapici (il celebre BCG: Bacillo di Calmette-Guerin).
Nelle malattie infiltranti la muscolare, è necessaria una terapia più radicale. Il gold standard terapeutico comprende la cistectomia radicale, ovvero l’asportazione di vescica, prostata e vescicole seminali nell’uomo e di vescica, utero tube e ovaie nella donna. Nello stesso intervento si asportano i pacchetti linfonodali iliaco-otturatori, e si provvede alla derivazione urinaria.
Alternative terapeutiche da riservare a casi selezionatissimi sono la cistectomia parziale o la terapia multimodale. La prima è l’asportazione di una parte della vescica conservando il resto. Non è una terapia radicale quindi presenta un certo rischio di recidiva. Inoltre non può essere fatta per tutti i tumori ma solo per quelli di limitata dimensione e localizzati lontano dai peduncoli vascolari della vescica o dall’uretra. Infine, asportando una parte dell’organo causeremo una riduzione della capacità vescicale.  
La terapia multimodale bladder sparing è un’opzione riservata ai pazienti che non possono sostenere l’intervento chirurgico di cistectomia, per insufficiente salute generale o perché lo rifiutano. Essa include l’uso di radioterapia esterna e di chemioterapia associate a resezioni endoscopiche del tumore finalizzate a ridurre al minimo le cellule tumorali presenti in vescica. Gli schemi di chemioterapia più utilizzati che prevedano l’associazione di metotrexato, vinblastina, doxorubicina e cisplatino (schema M-VAC) o gemcitabina, paclitaxel e cisplatino (GTC).
 
La derivazione urinaria: rimossa la  vescica è necessario vicariare la sua funzione, ovvero  convogliare fuori dall’organismo le urine prodotte dai reni e canalizzate dagli ureteri.  Esistono molteplici possibilità di derivazione urinaria, le più utilizzate sono:
  • Ureterocutaneostomia: connettere gli ureteri alla cute, e accumulare le urine in sacchetti adesi all’addome del paziente. I sacchetti possono essere svuotati con un rubinetto, o sostituiti. Ogni mese è necessario sostituire i cateterini ureterali che mantengono pervi e funzionanti gi ureteri.
  • Condotto ileale secondo Bricker: connettere gli ureteri a un segmento intestinale (di ileo) che viene isolato dal resto dell’intestino e collegato alla cute. Adeso all’addome c’è un sacchetto di accumulo di urine che deve essere gestito analogamente a quanto detto per l’ureterocutaneostomia. Tuttavia non ci sono cateterini ureterali da sostituire ogni mese e il paziente è più libero.
  • Neovescica ortotopica: significa isolare un’ansa intestinale dal restante tubo gastroenterico (più lunga rispetto alla Bricker), detubularizzarla e riconfigurarla in modo da creare un contenitore dotato di capacità e alta distensibilità: la neovescica. Tale neoserbatoio viene posizionato nella stessa sede della vescica e ricollegato agli ureteri e all’uretra. In tal modo si mantiene la minzione per uretram, l’immagine corporea e una certa indipendenza dalla gestione sanitaria. Tuttavia, rispetto alla vescica naturale, la neovescica ha 4 difetti principali:
  1. Non è innervata, quindi non avverte il paziente quando è piena, e non si contrae spontaneamente. Pertanto va svuotata passivamente ogni 3 ore.
  2. Produce muco, che deve essere fluidificato con mucolitici.
  3. Riassorbe l’urina (è sempre epitelio intestinale!). Quindi soprattutto i primi tempi è necessario monitorizzare il ph e l’equilibrio idrosalino del paziente.
  4. Se gestita scorrettamente da pazienti non sufficientemente motivati, può scompensarsi e comportare la riduzione della funzione renale.
 

Pubblicato il 10/03/2013 - visto 68088 volte