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Ematuria

Ematuria:
 
L'ematuria corrisponde alla presenza di sangue nelle urine, ed è la manifestazione clinica di un’emorragia avvenuta potenzialmente in ogni punto dell’apparato urinario: rene, pelvi renale, uretere, vescica, prostata, uretra. Va distinta dalla falsa ematuria, che indica la presenza nelle urine di pigmenti o sostanze che rendono più scuro il colore delle urine, rendendolo non facilmente distinguibile dall’ematuria.
Si parla di macroematuria se la quantità  di sangue è tale da essere visibile a occhio nudo, ovvero da modificarne il colore. Sono sufficienti 2 millilitri si sangue in un litro di urina per causare un cambiamento visibile del colore. In caso di ematuria macroscopica le urine possono avere vari colori in base alla gravità del sanguinamento e anche alla tempistica con cui è avvenuto. Per esempio un’ematuria franca (color rosso) indica un considerevole sanguinamento in atto, l’ematuria "a lavatura di carne" indica un lieve sanguinamento, l’ematuria color “marsala” o "coca-cola" può indicare un sanguinamento pregresso oltre che alla emoglobinuria. L’ematuria iniziale (ovvero presente nella fase iniziale della minzione) suggerisce un’origine prostatica o uretrale del sanguinamento.
La microematuria invece è quando la quantità di sangue eliminato è modesta, non è visibile a occhio nudo ma i globuli rossi vengono ritrovati nell’esame delle urine. In quest'ultimo caso per parlare di microematuria è necessaria la presenza di almeno 5 globuli rossi per campo microscopico all'ingrandimento di 40X.
L’ematuria può essere accompagnata dai sintomi irritativi urinari (frequenza, urgenza, nicturia, ovvero quelli della cistite), nel qual caso suggerisce un’origine infiammatoria, oppure essere l’unico sintomo, per cui viene detta ematuria “a ciel sereno”.
 
Cause urologiche di ematuria:
  • Cistite emorragica.
  • Calcoli renali, ureterali, o vescicali.
  • Tumore uroteliale (popolarmente noto come “Papillomatosi”) in vescica, uretere o pelvi renale.
  • Sanguinamento da IPB (plessi venosi fra adenoma e lume vescicale).
  • Tumore prostatico.
  • Traumi renali o dell’apparato urinario.
  • Rottura di cisti (più frequente in rene policistico).
  • Iatrogena postchirurgica (dopo adenomectomie, resezioni endoscopiche, nefrectomie parziali, e altri interventi).
 
Cause non urologiche di ematuria:
  • Ematuria da antiinfiammatori FANS.
  • Disfunzioni dell’aggregazione piastrinica o della coagulazione, acquisite o congenite.
  • Glomerulonefriti.
  • Ematuria da esercizio fisico.
 
Cause di falsa ematuria:
  • Farmaci che modificano il colore delle urine, come la rifampicina.
  • Alimenti che modificano il colore delle urine.
  • Emoglobinuria: urine marsala causata da intensa emolisi, ad esempio nelle crisi emolitiche di talassemia, favismo, malaria, e altre affezioni ematologiche.
  • Mioglobinuria: dovuta alla eliminazione di mioglobina, causata da un danno muscolare.
  • Porfiria: in cui la colorazione rossa delle urine è data dalla porfobilina.
 
I casi di falsa ematuria possono essere smascherati da un accurato esame delle urine con valutazione del sedimento.
 
Inquadramento  diagnostico dell’ematuria:
È sempre necessario rivolgersi ad un medico in caso di ematuria. Egli, dopo aver raccolto dal paziente gli aspetti clinici rilevanti dell’ematuria, dopo l’esame obiettivo, richiederà gli appropriati esami per accertarne la causa. I seguenti esami possono essere utili in caso di ematuria. Sono ordinati per invasività crescente e non sono ovviamente sempre tutti necessari! Spesso sono sufficienti i primi 3 dell’elenco.
 
  • Esame urine completo con valutazione sedimento.
  • Urinocoltura e antibiogramma.
  • Emocromo con piastrine e assetto coagulativo.
  • Ecografia apparato urinario.
  • Citologia urinaria.
  • Cistoscopia.
  • Urografia.
  • Uro-TC.
  • Cistoscopia in narcosi con eventuale biopsia.
 
 
Approfondimento  dell’ematuria in base alla sede anatomica:
Ematuria di origine renale. Fra le cause più frequenti c’è la calcolosi renale; se il calcolo ha una superficie irregolare, se ha ampia libertà di movimento o se si infetta, può indurre un sanguinamento urinario. Un calcolo renale è facilmente diagnosticato ecograficamente.
I globuli rossi possono provenire dai glomeruli renali, se essi sono malati. In questo caso i globuli rossi subiscono delle modificazioni durante il passaggio nei tubuli renali fino ad impilarsi uno dietro l’altro e formare dei “cilindri” che vengono ritrovati caratteristicamente all’esame microscopico del sedimento urinario. L’ematuria con cilindri indica in modo patognomonico (cioè esclusivo) un danno glomerulare o una glomerulonefrite. La diagnosi si pone in base all'anamnesi che rileva le caratteristiche del sanguinamento, alla ecografia renale, che esclude altre cause, alle caratteristiche dei globuli rossi all'esame microscopico del sedimento urinario. Una diagnosi più approfondita richiede la biopsia renale.
Più raramente il sanguinamento renale è causato dalla rottura di una cisti. Ciò accade specie nei soggetti affetti da rene policistico e, seppur raramente, il sanguinamento in tal casi può essere molto abbondante. Il sanguinamento renale può anche essere dovuto a un tumore renale, in tal caso l’ematuria suggerisce la sua invasione nella via escretrice, ovvero i dotti che raccolgono l’urina, ed ha importanti implicazioni sulla scelta dell’intervento chirurgico per curare il tumore. Il tumore viene sospettato all’ecografia e diagnosticato alla TC o RMN.
Una rara causa di sanguinamento renale è la necrosi papillare, cioè la necrosi di una delle papille renali. Le cause più frequenti di necrosi papilare sono l'abuso di farmaci analgesici e l'anemia drepanocitica, detta anche anemia a cellule falciformi.
 
Ematuria di origine ureterale e della pelvi renale: Il più delle volte esso è dovuto a un calcolo. Se il calcolo è nella pelvi renale può non dare alcun sintomo, anche se di grandi dimensioni, ma il suo attrito con la parete pelvica spesso determina piccole perdite di sangue. Se invece il calcolo si incunea nell'uretere compare una colica, che può essere seguita da ematuria. Per visualizzare i calcoli in uretere l’ecografia spesso non basta, rendendo necessari RX addome, Urografia o TC.
Anche tumori della pelvi renale o dell'uretere possono causare ematuria, ma essi sono relativamente rari, rispetto alla stessa malattia localizzata in vescica.
 
Ematuria di origine vescicale: La maggior parte delle ematurie originano dalla vescica, specie nelle donne e nelle persone anziane. Poiché le ematurie vescicali possono comportare la formazione di coaguli eliminati durante la minzione, una ematuria con coaguli orienta la diagnosi verso un sanguinamento vescicale. La presenza di molti coaguli in alcuni tipi di sanguinamenti vescicali pone a rischio di “tamponamento vescicale”, ovvero di ostruzione degli sbocchi ureterali da parte di una massa di coaguli fino all’insufficienza renale acuta di tipo ostruttivo. Pertanto in caso di ematuria consistente e con numerosi coaguli è indicata la cateterizzazione con CV a tre vie e l’irrigazione continua della vescica, per evitare la coagulazione dell’ematuria.
Fra le cause di sanguinamento vescicale la più frequente è la cistite emorragica, cioè un’infiammazione della mucosa vescicale che ha raggiunto vasi sanguigni e li ha danneggiati. Di solito è causata da infezione batterica (soprattutto nel sesso femminile e nelle donne giovani), più raramente da farmaci, da radiazioni o sostanze tossiche.
Altra causa frequente di ematuria vescicale è il tumore uroteliale, popolarmente noto come “papilloma vescicale”. Questo nome è stato usato per decenni da clinici e pazienti perché ben descrive l’aspetto esterno, papillare, delle lesioni. Tuttavia a questo stesso aspetto possono far capo tumori di aggressività cellulare molto eterogenea, dai più indolenti ai più aggressivi. I tumori vescicali sono quasi tutti considerati maligni, perché hanno una tendenza alla recidiva che non appartiene alla benignità, ma la loro aggressività biologica cambia molto e può essere inquadrata solo da un accurato esame al microscopio. Pertanto il termine papilloma include tumori vescicali di scarsa e di elevata aggressività, ma che presentano forma esterna papillare e una spiccata tendenza al sanguinamento. Fortunatamente la maggior parte di queste lesioni possono essere curate con interventi mini-invasivi come la resezione endoscopica.   Per ulteriori informazioni sui tumori vescicali, consultare la pagina wikiurologo appropriata: carcinoma vescicale.
Più rara è la calcolosi vescicale, tipica dei pazienti che non svuotano bene la vescica per ipertrofia prostatica o per danni neurologici. Il calcolo presente in vescica può accrescersi notevolmente e determinare sanguinamento per lesioni alle pareti. Anche in questo caso la diagnosi si effettua con l’ecografia vescicale. Successivamente una cistoscopia in narcosi consente la rimozione del calcolo.
 
Ematuria di origine prostatica: Non è infrequente che un paziente con ipertrofia prostatica benigna medio-avanzata abbia piccole emorragie urinarie spontanee. La loro frequenza aumenta se il paziente assume antiaggreganti, coumadin, FANS, o se ha calcoli vescicali o sovra infezioni urinarie: prostatite. La diagnosi è però di esclusione.    A contrario, l’ematuria dovuta al tumore prostatico è rara, e propria di tumori avanzati che abbiano infiltrato l’uretra o il collo vescicale. Il tumore prostatico è spesso asintomatico, ma se induce una sintomatologia locale l’emospermia (sangue nelo sperma) è più frequente dell’ematuria.
 
Ematuria di origine uretrale: quando un sanguinamento origina dall’uretra causa uretrorragia (fuoriuscita di sangue dall’uretra), che si distingue dall’ematuria dove il sangue è sempre diluito con le urine. L’uretrorragia si osserva frequentemente in corso di traumi uretrali inclusi quelli da cateterismo. Le infezioni uretrali (uretriti) oltre a bruciore urinario e secrezione dall’uretra possono indurre emorragia uretrale. Anche le severe stenosi dell’uretra possono associarsi a questo sintomo. La caruncola uretrale nella donna, cioè la dilatazione del plesso venoso periuretrale, causa frequentemente uretrorragia. Casi più rari sono quelli dovuti a diverticolo uretrale (siringocele), o da papillomi uretrali o condilomi. La diagnosi si pone con una uretroscopia o uretrografia (radiografia dell'uretra con mezzo di contrasto preventivamente iniettato in vescica)
 
Ematuria da sforzo. La presenza di microematuria dopo esercizio fisico è una condizione frequente e assolutamente benigna. Le cause non sono del tutto note. In alcuni casi, ad esempio quando essa si manifesta dopo sport di contatto fisico, corsa o bicicletta, può essere dovuta a ripetuti traumi sul rene o sulla vescica. Ma essa può manifestarsi anche dopo esercizi non traumatici, come dopo il nuoto. All'esame delle urine i globuli rossi appaiono ben conservati. La condizione recede spontaneamente dopo un periodo di sospensione.
 
 
 
 

Pubblicato il 06/06/2011 - visto 57572 volte