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Transessualismo

Classificazione:
Riattribuzione chirurgica dei caratteri sessuali

Pazienti con diagnosi accertata di Disturbo di Identità di Genere. Possono sottoporsi all’intervento soltanto quei pazienti che siano in possesso di una sentenza che autorizza alla riattribuzione chirurgica dei caratteri sessuali.
L’intervento chirurgico di riconversione androginoide può essere eseguito secondo diverse tecniche codificate, le quali, tuttavia, condividono alcuni principi fondamentali (4,5).
I passaggi salienti di un intervento di riconversione uomo-donna sono i seguenti:

  1. Asportazione dei testicoli
  2. Disassemblaggio penieno con separazione di: corpo spongioso dell’uretra, corpi cavernosi, glande e fascio vascolonervoso dorsale.
  3. Asportazione dei corpi cavernosi e dell’uretra distale
  4. Preparazione di un moncone uretrale e anastomosi uretrocutanea
  5. Creazione di uno spazio prostato-rettale e di una neovagina, preservando la sensibilità erogena, a livello clitorideo e/o vaginale
  6. Ricostruzione della vulva

L’asportazione dei testicoli è un passaggio fondamentale per ovvi motivi endocrinologici (Fig. 1).

Il tempo dell’orchiectomia può essere variamente posizionato nell’ambito della procedura chirurgica. Generalemente si preferisce asportare i testicoli nelle primissime fasi dell’intervento, per consentire una migliore esposizione del campo operatoprio nel corso dei passaggi successivi.

Fig. 1 - Linea di incisione lungo la cute scrotale; orchiectomia (riquadro)
Fig. 2 - Piano di clivaggio smusso fra fascia di Colles e Fascia di Buck

I corpi cavernosi devono sempre essere separati dai rivestimanti cutanei, dall’uretra, dal fascio vascolonervoso dorsale e dal glande.

Il loro isolamento deve essere pefezionato fino alle crura, rispettando l’integrità vascolare del cilindro cutaneo, che sarà impiegato nel confezionamento della neovagina, e del fascio vascolonervoso dorsale che trasporta la sensibilità erogena del glande (vedi in seguito).

Generalmente la cute peniena viene dissecata dai sottostanti corpi cavenosi attraverso un doppio accesso, coronale e perineale, seguendo facilmente il piano di clivaggio situato tra fascia superficiale del pene e fascia profonda (di Buck) (4) (Fig. 2).

Fig. 3 - manovra di degloving; in questa fase è necessaria la detumescenza del pene
Fig. 4 - linea di incisione ventrale lungo il pene
Se il cilindro cutaneo verrà utilizzato nella sua configurazione tubulare, si eseguirà una manovra di “degloving” (Fig. 3).
Nel caso in cui la tecnica adottata preveda la detubularizzazione del cilindro cutaneo, si praticherà un’incisione ventrale lungo la linea alba del pene (Fig. 4).

Una volta separata la componente cutanea, l’uretra deve essere completamente isolata e mobilizzata dal glande fino al tratto bulbare.
Distalmente, il corpo spongioso viene sezionato nell’immediata prossimità del glande, in modo da non lasciare adesi ad esso residui uretrali.

Il glande deve essere a sua volta separato dai corpi cavernosi, curando di preservarne la continuità col fascio vascolonervoso dorsale, precedentemente isolato (vedi in seguito).
L’amputazione dei corpi cavernosi deve essere quanto più prossimale è possibile, poiché durante la fase di eccitazione, un eventuale inturgidimento del tessuto cavernoso residuo ai lati della neovagina potrebbe causare disagio o dolore durante la penetrazione (4,5).
 

Fig.5 - creazione dello spazio prostatorettale
Una volta creata la neovagina, e selezionato il sito del neomeato uretrale, l’uretra verrà convenientemente accorciata e preparata per l’anastomosi cutanea. Nell’esecuzione di quest’ultima, la maggior parte dei chirurghi preferisce spatolate 1-2 cm di uretra terminale, in modo da estroflettere la mucosa, ed evitare eventuali stenosi del neomeato. La direzione ed il percorso dell’uretra deve essere quanto più rettilinea possibile, in modo da favorire un mitto urinario lineare e ben direzionabile.
Prima di confezionare la neovagina, è necessario ricavare uno spazio retroprostatico dove alloggiarla e fissarla. Il piano di dissezione di tale spazio è rappresentato dalla fascia di Denonvilliers, che individua un clivaggio naturale tra prostata e retto, e funge da struttura di ancoraggio per il cul-de-sac neovaginale. E’ possibile ricavare uno spazio adeguato sia tra i due foglietti della Denonvilliers, sia tra foglietto posteriore e superficie del retto. Nell’esperienza personale degli autori questa seconda opzione è più affidabile, essendo lo spazio virtuale tra i due foglietti di difficile reperimento e preparazione (Fig 5).
Fig. 6
Fig. 7 - confezionamento di un lembo penoscrotale

La neovagina viene solitamente ricostruita tramite semplice inversione della cute peniena o inversione di un flap penoscrotale (Fig. 6 - 7). Alcune varianti di tenica come quella di Perovic prevedono l’aggiunta, nel cilidro di cute peniena, di un lembo uretrale (Fig. 8).


Fig. 8 - vaginoplastica con lembo uretrale secondo Perovic
 
Fig. 9 - creazione dello spazio prostatorettale
 
Fig. 10 - isolamento fascio vascolonervoso
Fig. 11 - tecnica di fissaggio secondo con punti in polene
 
Fig. 12 - diversi modelli di tutori vaginali
Tenendo presente che la novagina dovrà presentare adeguata ampiezza e profondità per la penetrazione, si comprenderà come la scelta della tecnica dipenda innanzituto dalle dimensioni del pene. Con l’inversione della cute peniena, in presenza di un pene di piccole dimensioni, sarà impossibile ottenere una vagina sufficientemente ampia. Tale condizione rappresenta un indicazione primaria alla costruzione di un flap penoscotale o uretro-penieno secondo Perovic (4,6).
La sensibilità della neovagina poggia sulla preservazione delle strutture neurovascolari dei flap cutanei. L’impiego di un “onlay flap” uretrale, inoltre, aggiunge ulteriore sensibilità tattile alla neovagina.

La sensibilità erogena, tuttavia può essere assicurata solo preservando l’innervazione del glande, che può essere posizionato sul fondo della neovagina e/o rimodellato per costruire un neoclitoride (7,8,9).

Per conservare l’innervazione del glande è di cruciale importanza isolare il fascio vascolonervoso dorsale del pene prima dell’asportazione dei corpi cavernosi. L’isolamento del fascio vascolonervoso viene effettuato incidendo su ambo i lati del pene la fascia di Buck, ed individuando un piano di clivaggio tra fascia di Buck ed Albuginea (foto 9) (9).

Seguendo tale clivaggio è possibile separate il fascio vascolonervoso dai corpi cavernosi senza danneggiarlo. Il piano di clivaggio può essere più facilmente identificato nella porzione distale, in prossimità del glande, e seguito in direzione prossimale, operando uno scollamento retrogrado del fascio fino alle crura. Nel corso dell’isolamento bisogna limitare il più possibile l’uso del bisturi elettrico per evitare danni termici alle terminazioni nervose e vascolari.
La neovagina, comunque venga confezionata, deve essere alloggiata nella cavità retroprostatica e fissata in posizione al fine di prevenirne l’estroflessione o la retrazione fibrosa.

Diverse tecniche sono impiegate a tale scopo.
Alcuni Autori propongono di apporre dei punti di fissaggio attraverso la fascia di Denonvilliers in corrispondenza della parte più alta della prostata ed ancorarli al derma del flap cutaneo neovaginale in corrispondenza del cul-de-sac.
Altri impiegano punti di fissaggio passati su un ago di Stamey introdotto in sede soprapubica, con una tecnica analoga ad una cervicocistopessi con ago (Fig. 10)
La neovagina può essere fissata alla Denonvilliers con punti in prolene che attraversino a tutto spessore la parete.Questi punti saranno annodati sulla superficie luminale della neovagina mentre questa è tenuta in posizione con una valva. In tal modo si ottiene con estrema facilità un buon ancoraggio al fondo della cavità retroprostatica. In seguito a riepitelizzazione  i nodi diverranno invisibili ed impalpabili nel giro di pochi mesi (Fig. 11).

Indipendentemente dalla tecnica impiegata, un ulteriore elemento per rendere adeguata la fissità alla neovagina, rimane l’uso prolungato di tutori vaginali che consente lo sviluppo di aderenze con le strutture adiacenti (10).
Il passaggio finale dell’intervento chirurgico di conversione androginoide prevede la plastica vulvare che viene condotta dopo aver adeguatamente preparato la cute scrotale in modo da evitare eventuali inestetismi .
Dal tessuto ridondante dello scroto è possibile ottenere grandi e piccole labbra. Tecniche raffinate di chirurgia plastica consentono la ricostruzione di un prepuzio clitorideo ed una conformazione naturale del vestibolo e della forchetta posteriore, con risultati cosmetici complessivamente eccellenti.
In queste pazienti è di comune riscontro una sufficiente lubrificazione spontanea, di origine uretrale e prostatica. Talvolta, tuttavia, l’impiego di lubrificanti artificiali può essere consigliato (11,12)

 


Di fondamentale importanza nel decorso postoperatorio
, sia immediato che a breve-lungo termine, risulta l’impiego di tutori vaginale (foto 12). L’utilità del loro impiego risiede nel fatto che da una parte consentano di ottenere un’adeguata compliance della neocavità, dall’altra ne favoriscono l’ancoraggio con i tessuti circostanti dello spazio prostatorettale.

Nonostante molte delle varianti chirurgiche descritte siano oggi diffusamente impiegate, molti passaggi della chirurgia di riconversione androginoide non sono ancora ben codificati e pertanto suscettibili di perfezionamento.
Nel complesso in mani esperte questa chirurgia fornisce buoni risultati, sia dal punto di vista estetico che funzionale, con soddisfazione delle pazienti ed un accettabile tasso di complicanze. Fra queste la più grave è rappresentata dalla necrosi della neovagina, per fortuna di raro riscontro nei centri di riferimento, che richiede un reintervento di bonifica ed ulteriore ricostruzione di neovagina con segmento intestinale (13). Più frequenti, invece, la stenosi della neovagina, la stenosi del meato uretrale e gli inestetismi vulvari, che possono talvolta richiedere successive rifiniture chirurgiche (Fig. 2) (14,15).

Possibili Complicanze:

Intraoperatorie:

  • Lesione del Retto
  • Lesione del fascio vascolo nervoso

Breve Termine:

  • Sanguinamento uretrale
  • Necrosi della Neocavità
  • Ascesso vaginale
  • Infezione della ferita

Lungo Termine:

  • Stenosi della neovagina
  • Prolasso della neovagina
  • Stenosi meato uretrale
  • Stress incontinence III tipo

Inestetismi:

  • Aspetto scrotaliforme delle labbra
  • Ipertrofia del neoclitoride
  • Persistenza di frammenti esuberanti del corpo cavernoso
  • Inestetismi della commissura neolabiale

 

 

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