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Resezione transuretrale della prostata (TURP)

Classificazione: TURP - Resezione transuretrale della prostata

La Prostata: La prostata è una ghiandola posta al di sotto della vescica maschile, la cui funzione è quella di produrre il liquido prostatico, importante componente del liquido seminale che contribuisce a garantire vitalità e motilità agli spermatozoi.

Ipertrofia Prostatica Benigna (IPB): L'ipertrofia (o iperplasia) prostatica benigna è un ingrossamento benigno della prostata che si manifesta generalmente dopo i 50 anni. Si stima infatti che sia presente nella metà dei pazienti con più di 50 anni e in ¾ di quelli con più di 80 anni. Nelle persone che soffrono di questo disturbo le dimensioni della prostata, con l'avanzare dell'età, possono arrivare a superare anche di due o tre volte le dimensioni normali fino ad arrivare alle dimensioni di un piccolo mandarino.

Le Cause: Le cause della malattia non sono note: è tuttavia probabile che siano numerosi i fattori coinvolti. Data la correlazione con l'avanzare dell'età sembra ragionevole ipotizzare che la variazione dell'assetto ormonale (andropausa) riveste un ruolo importante nel favorire i cambiamenti nella struttura della ghiandola che sono alla base del suo ingrossamento. L'aumento del volume della prostata tende a comprimere il tratto di uretra che passa attraverso la ghiandola, riducendone il calibro ostacolando quindi la libera fuoriuscita dell’urina.

I Sintomi: il primo sintomo dell'ipertrofia prostatica benigna che il paziente avverte è quasi sempre la difficoltà a urinare (in particolare a iniziare la minzione). La crescita della ghiandola, infatti, che restringe sempre più l'uretra, comporta per la vescica un eccesso di lavoro per espellere l'urina. Col tempo, la vescica si indebolisce e perde efficienza. Lo svuotamento incompleto comporta la permanenza in vescica di un residuo urinario che facilita l'insorgenza infezioni o la formazione di calcoli. Accanto alla difficoltà nell'iniziare la minzione, gli altri sintomi quasi sempre presenti sono: la diminuzione della forza del getto urinario e la minzione intermittente (a scatti). Questi sintomi sono conseguenza della ostruzione dell'uretra, mentre altri, come la sensazione di mancato svuotamento della vescica, il bisogno urgente di urinare, il bisogno di urinare spesso sia di giorno (pollachiuria) che di notte (nicturia) e lo sgocciolamento terminale (dopo aver terminato di urinare, alcune gocce di urina continuano a fuoriuscire) sono di tipo irritativo. Il quadro può essere complicato da episodi di ritenzione acuta di urina.

La Diagnosi: Il trattamento dell'ipb può essere di tipo farmacologico o chirurgico. Attualmente i farmaci disponibili comprendono gli inibitori delle 5-alfa reduttasi (es. dudasteride e finasteride) che agiscono bloccando la trasformazione del testosterone nella sua forma attiva, il DHT (dehydrotestosterone), responsabile dell'ingrossamento della prostata, e gli alfa bloccanti (es.terazosina, tamsulosina e l'alfuzosina), che rilassano i muscoli del collo vescicale, dell'uretra prostatica e della prostata, facilitando il passaggio dell'urina nell'uretra. L'effetto farmacologico compare solo dopo alcune settimane di terapia, ma possono essere necessari diversi mesi prima di ottenere l'effetto massimo. Come tutti i farmaci, anche questi presentano effetti indesiderati che tuttavia scompaiono con la sospensione del trattamento. Per gli alfa-antagonisti sono riportati con una certa frequenza eiaculazione retrograda, ipotensione ortostatica, vertigini e astenia. Per ridurre l'incidenza di effetti indesiderati si consiglia di assumere il farmaco la sera, prima di coricarsi e alzarsi lentamente dal letto, rimanendo seduti per un po' sul bordo. Per la finasteride gli effetti indesiderati più rilevanti sono l'impotenza e la diminuzione della libido, che tuttavia si presentano in una bassa percentuale di pazienti (1 e 2% rispettivamente). Accanto a queste sostanze di sintesi chimica, ne esistono alcune, derivate dal mondo vegetale, che spesso si dimostrano efficaci migliorare la sintomatologia dell'ipb in associazione alla terapia tradizionale; fra queste, la Serenoa Repens (Saw Palmetto) e il Pygeum Africanum sono i rimedi più documentati. Il trattamento chirurgico dovrebbe di regola essere prospettato al paziente solo dopo un adeguato periodo di trattamento farmacologico associato a modifiche dello stile di vita che siano risultati non efficaci nel miglioramento dei sintomi urinari.

Trattamento dell’IPB: In presenza dei sintomi su menzionati la prima cosa da fare è rivolgersi al proprio medico, che, a sua volta, potrà indirizzare ad una visita urologica, per accertare la reale presenza di una ipertrofia prostatica e non altre patologie (ad es. calcoli della vescica, prostatite, tumore). Il primo controllo è solitamente l'esplorazione digitale della ghiandola attraverso il canale rettale. Se il medico lo ritiene necessario può richiedere anche esami strumentali come l’ecografia prostatica, l’uroflussimetria con la valutazione del residuo post minzionale o alcuni esami di laboratorio.
L’ecografia della prostata, sovra pubica o transrettale, fornisce importanti informazioni sulla struttura anatomica della ghiandola e consente con buona precisione di valutarne le dimensioni, informazione di grande importanza nella scelta dell' intervento chirurgico; l’uroflussimetria con la valutazione del residuo urinario post minzionale è un esame semplice che fornisce al medico specialista un dato oggettivo sulla gravità del disturbo minzionale. Il paziente viene invitato ad urinare in un contenitore collegato ad un computer che misura velocità del flusso urinario, quantità di urina vuotata ed altri parametri; dopo la minzione viene eseguita una ecografia sovra pubica per misurare la quantità di urina residua in vescica. Un flusso urinario basso associato ad un elevato residuo post-minzionale indicano ( anche se non con assoluta certezza) un problema ostruttivo delle basse vie urinarie.
Gli esami di laboratorio che normalmente vengono richiesti comprendono l’esame delle urine con urino coltura per valutare la presenza di infezioni urinarie o di altri problemi renali, un esame della funzionalità renale (per valutare l’eventuale coinvolgimento e sofferenza renale) e il dosaggio del PSA (antigene prostatico specifico) che in alcuni casi può far sospettare la presenza di una neoplasia prostatica . In base ai risultati di questi controlli e alla gravità dei sintomi e della presenza o meno di complicanze, il medico potrà indicare trattamenti diversi: terapia farmacologica o chirurgica.

T.U.R.P. Indicazioni, Anestesia e Procedura Chirurgica:
La resezione transuretrale della prostata (T.U.R.P.) rappresenta il trattamento chirurgico di prima scelta nell'ormai quasi totalità dei pazienti affetti da ipertrofia prostatica benigna non più responsivi alla terapia medica. Indicazione alla T.U.R.P. è presente se il volume complessivo della prostata, misurato ecograficamente, non supera i 70 - 75 cc, per volumi superiori vengono di solito presi in considerazione altri tipi di interventi (es. chirurgia open), il flusso urinario misurato alla flussimetria è inferire a 15 ml/sec o è riscontrato elevato volume urinario residuo (questi dati strumentali possono in alcuni casi non essere necessari), il paziente riferisce notevole disagio soggettivo derivante dai sintomi (valutato attraverso appositi questionari) e l'urodinamnica vescicale è integra (in alcuni casi è necessario eseguire un esame urodinamico completo).
La T.U.R.P. è un intervento di tipo endoscopico che utilizza come via di accesso chirurgico il canale uretrale (quindi non vengono eseguite incisioni della cute). L’anestesia è di tipo spinale: il paziente viene di solito fatto sedere sul bordo del tavolo operatorio con la testa e le spalle piegate
in avanti, il medico anestesista dopo aver praticato l'anestesia locale a livello della colonna vertebrale con un ago di piccole dimensioni, inietta anestetico direttamente nel canale vertebrale determinando la paralisi e l'anestesia solo del segmento inferiore del tronco e degli arti inferiori. Immediatamente dopo il paziente viene fatto distendere e messo in posizione litotomica (ginecologica), preparato il campo chirurgico con disinfezione dei genitali e coperto con teli urologici. L'intervento è eseguito con uno strumento chiamato Resettore introdotto in vescica attraverso l'uretra e dotato di un sistema di visione a fibre ottiche e di un'ansa tramite la quale si procede a resezione della porzione centrale della ghiandola prostatica.
Tecnicamente l'intervento è reso possibile da un continuo lavaggio della cavità vescicale con soluzione di mannitolo o di fisiologica, con ingresso del liquido di lavaggio e sua uscita attraverso il resettore stesso. Il risultato della rimozione del tessuto prostatico in eccesso è il ripristino di un canale urinario di calibro congruo a consentire una minzione regolare. Al termine dell'intervento, dopo aver evacuato con una particolare pompa i frammenti di prostata caduti in vescica durante l'intervento, viene posizionato un catetere vescicale a tre vie, che verrà poi rimosso dopo due giorni. La durata dell’intervento è di circa 60 minuti dipendendo comunque dal volume iniziale della prostata e quindi dalla quantità di tessuto da asportare. I frammenti prostatici resecati vengono inviati al reparto di Anatomia Patologica per l'esame istologico che il paziente verrà a ritirare dopo circa 30 giorni. Ad oggi la mininvasità della T.U.R.P. e la rapidità di esecuzione lo hanno reso senza dubbio il procedimento chirurgico di prima scelta nel trattamento dell'ipertrofia prostatica benigna.
Prostata ipertrofica che ostruisce l'uretra
Prostata (visione endoscopica) con ansa del resettore
Resezione tessuto prostattico ostruente
Resezione fino alla capsula prostatica
Fase intermedia: metà lobo resecato
Fase finale: capsula prostatica vuota
Decorso post-operatorio: Terminato l'intervento il paziente viene trasportato in reparto e resta a letto fino al mattino seguente; per le prime ore si consiglia di mantenere la posizione sdraiata in quanto movimenti della testa possono determinare forti e durature cefalee (per motivi legati all'anestesia); la vescica è collegata attraverso il catetere a lavaggio in continuo con soluzione fisiologica per evitare, nelle prime 6-12 ore, l'eventuale formazione di coaguli che potrebbero ostruire il catetere.
L'idratazione viene eseguita con 1500 cc di fisiologica infusa per via endovenosa fino al mattino successivo. Gli effetti dell'anestesia di solito svaniscono dopo 4 -6 ore, a volte durano poche ore in più ma senza conseguenze. L'alimentazione può riprendere, leggera, dalla sera stessa. In prima giornata post operatoria viene sospeso il lavaggio vescicale, vengono sospese le infusioni, il paziente si alimenta e beve normalmente, riprende la deambulazione e se manifesta difficoltà alla canalizzazione viene somministrato blando lassativo.
In seconda giornata postoperatoria, viene rimosso il catetere vescicale e il paziente è invitato ad urinare in un contenitore; le urine vengono poste in visione al medico. Se questi ritiene le urine sufficientemente chiare, viene eseguito una valutazione ecografica del residuo postminzionale e se nella norma, il paziente viene dimesso in tarda mattinata. Nei giorni seguenti la dimissione potranno essere presenti disturbi irritativi della minzione come bruciore, urgenza minzionale, perdita involontaria di alcune gocce di urina legati all'infiammazione e all'edema delle basse vie urinarie (prostata, vescica e uretra) conseguenza del recente intervento. Mantenere una sufficiente idratazione e evitare di trattenere a lungo le urine riducono tale sintomatologia. Di norma la terapia antibiotica viene prescritta per 5 giorni.

COMPLICANZE:

Complicanze intraoperatorie

  • Emorragia, talvolta di entità tale da richiedere trasfusioni di sangue, emocomponenti o emoderivati (nell’1% dei casi);
  • Sindrome da riassorbimento del liquido di irrigazione o TUR-syndrome (2% dei casi) con sintomi quali nausea, vomito e ipertensione arteriosa;

Complicanze postoperatorie

  • Ritenzione urinaria (6.5% dei casi), può presentarsi alla rimozione del catetere e richiede il riposizionamento dello stesso per un altro breve periodo
  • Infezione urinaria (15.5% dei casi);
  • Orchiepididimite (1.1% dei casi), infiammazione di uno o entrambi i testicoli;
  • Complicanze generali peri-operatorie che includono broncopolmonite, trombosi venosa profonda, embolia polmonare, osteite del pube, infezione della ferita chirurgica;

Complicanze a distanza

  • Incontinenza urinaria (2.2% dei casi), che può essere dovuta a deficit sfinterico (incontinenza da sforzo) oppure a iperattività della vescica;
  • Sclerosi del collo vescicale (1.7% dei casi);
  • Stenosi dell’uretra (3.1% dei casi);
  • Deficit delle erezioni (10-15% dei casi);
  • IPB recidiva: a causa della possibile ricrescita di tessuto prostatico la probabilità di dover ricorrere ad una revisione della loggia prostatica entro 8 anni dopo questo intervento è pari al 12-15%
Effetti collaterali: Eiaculazione retrograda, presente nel 70 % dei casi è responsabile di sterilità; è correlata all’abbassamento della pressione a livello del collo vescicale e quindi a monte dello sbocco dei dotti eiaculatori determinando una più facile risalita del liquido seminale in vescica.

Follow-Up: La prima visita di controllo, se non presenti complicanze, viene eseguita al momento del ritiro dell'esame istologico, di solito entro trenta giorni. In tale occasione il paziente esibisce recente esame urine, urinocoltura ed eventuale antibiogramma. Il successivo controllo è di norma prescritto dopo 3 mesi con dosaggio PSA ed uroflussimetria con valutazione del residuo vescicale post-minzionale. Dopo questa visita il paziente potrà essere sottoposto al normale controllo periodico annuale durante il quale sarà sempre valutato il PSA e l' uroflussimetria, esami che permetteranno al medico di valutare la salute della prostata (parte residua) e seguire il paziente nel lungo termine attraverso la periodica valutazione della funzione urinaria.
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