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Patologia Renale

Nel corso dell’ultimo Congresso Nazionale SIU, tenutosi a Roma nell’ottobre u.s., sono state dedicate alla patologia renale due corsi, 2 sessioni video, 5 sessioni poster e una “bolla”. All’interno di quest’ultima, accanto ad una revisione della letteratura più recente sul trattamento laparoscopico delle lesioni renali, si è ampiamente dibattuto, mediante la presentazione di casi clinici, sulla diffusione (ancora scarsa) dell’approccio laparoscopico ai tumori del rene, sia per quanto concerne la chirurgia conservativa che per la nefrectomia radicale.

Inderbir Gill ha indicato il ruolo che dovrebbe avere attualmente la nefrectomia radicale a cielo aperto nei tumori del parenchima renale: lesioni di ampie dimensioni (il cut off in realtà non esiste e dipende molto dall’esperienza del chirurgo), stadio cT4, coinvolgimento della vena cava. I restanti casi dovrebbero essere trattati mediante nefrectomia laparoscopica o chirurgia parziale laparoscopica, qualora esista un’adeguata esperienza nella metodica. Ha sottolineato l’importanza, nella chirurgia conservativa del rene, di limitare al massimo l’ischemia calda, ricordando che la riduzione del filtrato glomerulare correla con il rischio di sviluppare eventi cardiovascolari, con una maggiore ospedalizzazione e con un possibile riduzione dell’aspettativa di vita.

A tal fine Gill ha presentato la tecnica della “zero-ischemia partial nephrectomy”, che si basa sul clampaggio selettivo, mediante piccole bulldogs, di rami periferici dell’arteria renale, che sono diretti alla neoplasia o a quella parte di rene che ospita il tumore. In tal modo durante l’exeresi della neoformazione una buona parte del rene continua ad essere perfusa. Questo approccio implica un meticoloso studio TC preoperatorio della vascolarizzazione del rene, mentre intraoperatoriamente sono di ausilio l’ecodoppler e l’iniezione sistemica di Indocianina verde, per rendere fluorescenti i vasi.

I risultati riferiti a più di cento casi eseguiti con questa metodicasono decisamente incoraggianti. Si è poi svolto il cosiddetto moviolone in cui sono state presentate le complicanze vascolari e diaframmatiche in corso di nefrectomia radicale laparoscopica, le lesioni della cava, l’accesso retroperitoneale laparoscopico e robotico ed infine il prelievo di rene da vivente per trapianto con tecnica laparoscopica.

Nelle sessioni poster C. Fiori et al. (P19) hanno presentato uno studio prospettico su 10 pazienti con anomalia del giunto pielo-ureterale sottoposti a plastica del GPU secondo la tecnica di Anderson- Hynes minilaparoscopica (usando esclusivamente strumenti da 3mm). Le variabili demografiche, peri-operatorie e la soddisfazione rispetto all’intervento e ai risultati estetici sono stati valutati mediante questionario. Sono stati inoltre raccolti i dati a 6 e 12 mesi di follow up. I risultati estetici e funzionali sono stati del tutto soddisfacenti.

R. Bartoletti et al. (P25) hanno presentato uno studio di fase 1 multi-istituzionale riguardante la termoablazione con micro-onde delle piccole masse renali. Sono stati arruolati 26 pazienti sottoposti poi a nefrectomia o enucleoresezione. Le dimensioni della termoablazione sono risultate sempre maggiori nel tessuto neoplastico rispetto al tessuto sano (diversa conducibilità tissutale), le dimensioni medie della termolesione nella neoplasia sono state di 44,1 mm (SD 22,5 mm), non si è verificato nessun problema di sanguinamento locale post trattamento e lo studio anatomopatologico con colorazione vitale mediante Tripan Blue non ha evidenziato cellule neoplastiche attive nel tessuto neoplastico trattato.I risultati a medio termine (follow up mediano 38 mesi) del trattamento di piccole masse renale con microonde o radiofrequenze è stato riportato da A. Trippitelli et al. (P26). Gli Autori hanno trattato 45 lesioni renali (diametro di 13-37 mm) principalmente per via percutanea e mediante radiofrequenze; in 2 casi il trattamento è stato ripetuto a distanza di tempo e un paziente ha sviluppato metastasi peritoneali dopo 2 anni. In 18 pazienti (16/28 pz. RFA: 57,1% + 2/12 pz. MWA: 16,7%) si è manifestato dopo la procedura dolore addominale transitorio con malessere moderato. La biopsia delle lesioni renali rimane un argomento molto controverso. Volpe et al. (P29) hanno eseguito biopsie su banco di 43 lesioni renali sottoposte a nefrectomia radicale o enucleoresezione. In tutti casi sono stati effettuati 4 prelievi (2 centrali e 2 periferici) mediante un ago 18 G. I preparati istologici sono stati valutati in cieco da 2 anatomopatologi. La concordanza tra i patologi è stata determinata mediante il coefficiente kappa di Cohen. La concordanza di istotipo fra biopsia e pezzo operatorio è stata del 100% mentre per il grado di Fuhrman è stata dell’82%. Le biopsie periferiche hanno dimostrato una maggiore adeguatezza per l’esame istologico e un più elevato indice di concordanza interosservatore sia per quanto riguarda l’istotipo che per il grado di differenziazione.

M. Brunelli et al (P253) hanno studiato con metodica FISH la perdita del 9p nei tissue microarrays ottenuti dai preparati istologici di 376 pazienti sottoposti a nefrectomia parziale o radicale per carcinoma renale a cellule chiare. Il guadagno del 5p è stato valutato con la medesima tecnica in 231 pazienti. Gli Autori hanno dimostrato che la perdita di 9p è correlata con parametri istopatologici sfavorevoli. Al contrario, nei carcinomi renali a cellule chiare la presenza di un guadagno di 5q si correla con caratteristiche isto-morfologiche più favorevoli. In considerazione della possibilità di ottenere questa informazione anche su frustoli bioptici, queste conclusioni andrebbero tenute nella giusta considerazione al fine di migliorare la definizione pre-operatoria dei pazienti con carcinoma renale.

D. Di Trapani et al. (P258) hanno valutato 266 pazienti con tumore renale di diametro a 3 cm al fine di determinare i fattori clinico-patologici assiciati al rischio di metastasi. Il 9% dei pazienti ha presentato metastasi a distanza. Un più alto grado di Fuhrman e la presenza di necrosi in sede tumorale sono risultati associati ad un rischio maggiore di progressione a distanza, sincrona o metacrona. Per valutare la possibile influenza della nefrectomia radicale sul rischio di morte cardiovascolare, Lucarelli et al. (P34) hanno esaminato retrospettivamente una popolazione di 197 pazienti sottoposti a nefrectomia per carcinoma renale in stadio pT1 (108 trattati con nefrectomia radicale e 89 con nefrectomia parziale). Sono state valutate le comorbidità, le caratteristiche anatomopatologiche, la funzionalità renale e la sopravvivenza nei due gruppi di trattamento. Nessuna differenza in termini di sopravvivenza cancro specifica è stata osservata nei due gruppi mentre sia la sopravvivenza globale sia quella correlata ad eventi cardiovascolari si sono rivelate maggiori nei soggetti sottoposti a nefrectomia parziale. Infine, l’analisi multivariata ha dimostrato che un FGR < 49ml/min rappresenta un fattore indipendente di prognosi peggiore.

Gli effetti dell’ischemia calda sulla funzione renale dopo nefrectomia parziale laparoscopica sono stati valutati in modo prospettico a lungo termine da F. Porpiglia et al. (P265). Un gruppo di 53 pazienti con diagnosi di neoplasia renale e rene controlaterale sano sono stati sottoposti a scintigrafia renale con 99mTc-mercaptoacetiltriglicina prima dell’intervento, a 5 giorni, a 3 mesi e a 12 mesi dopo la procedura. Mediante tale metodica è stato determinato il flusso plasmatico renale (ERPF) e la funzione renale “splittata” (SRF). Il tempo di ischemia calda mediano è risultato pari a 22 minuti. La perdita di funzione renale avviene entro 3 mesi dall’intervento e si stabilizza nel corso del follow-up. Vi è un’associazione tra tempo di ischemia calda e ERPF a 3 e 12 mesi, con un peggioramento della funzione renale ad ogni incremento del tempo di ischemia. La curva ROC ha determinato un cut off di 25 minuti nel tempo di ischemia. Due diverse tecniche di espianto del rene trapiantato (intracapsulare ed extracapsulare) sono state confrontate in modo retrospettivo da A. Vavallo et al. (P113). La tecnica intracapsulare è stata adottata in 32 pazienti mentre quella extracapsulare in 57 casi. Non vi sono stati particolari differenze fra i due approcci in termini di durata dell’intervento e complicanze. La tecnica intracapsulare è risultata associata ad una minore durata della degenza postoperatoria.

In tema di trapianti di rene, le complicanze urologiche su una casistica di più di 700 trapianti sono state oggetto di studio da parte di E. De Lorenzis et al. (P112). Comprendendo anche i linfoceli significativi, vi sono state 91 complicanze (12,3%), rappresentate da 18 fistole urinose (2,4%), 15 ostruzioni del giunto pilo-ureterale (2,0%), 27 stenosi ureterali (3,6%) e 31 linfoceli (4,2%). L’unica variabile che si è dimostrata correlata in modo indipendente allo sviluppo di complicanze è stata il doppio trapianto. Le complicanze urologiche non hanno influito sulla sopravvivenza né del rene né del paziente.

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